不明原因昏迷的诊治思路.ppt.ppt

低血糖症？？？ 6. 低血糖症：典型的低血糖症主要有两方面的临床表现，一是自主神经过度兴奋症状：表现为出汗、心率加快和焦虑等；二是神经缺糖症状：表现为脑功能障碍，如头晕、思维迟钝、步态不稳，严重的低血糖还可出现昏迷和休克。 低血糖症？？？ 该患者无自主神经过度兴奋症状，而以昏迷为主要表现，但这并不能排除低血糖症。有一种特殊的低血糖症，患者未能觉察自主神经警告症状，而迅速陷入昏迷，被称为未感知的低血糖症。此类低血糖症常见于糖尿病患者和老年人，其原因为自主神经功能衰竭所致。 该患者虽无典型的低血糖症，也无糖尿病史，但为老年患者，年老体衰，意识能力差，要高度怀疑未感知的低血糖症。 确诊的方法非常简单，急诊床旁毛细血管血糖测定，1分钟内出结果。 病人低血糖的原因分析 病人餐后三小时，突然发作神志不清楚，血压测不到。病人正常进餐、突然发病似乎不考虑低血糖症。但事实上，部分2型糖尿病患者由于第二时相胰岛素分泌延迟而导致餐后低血糖在临床很常见，通常发生进餐3小时后。其次，“胰岛素自身免疫综合症”患者由于血中有胰岛素自身抗体，餐后胰岛素自身抗体免疫复合体解离，释放游离胰岛素过多而导致餐后低血糖，常发生在餐后3－4小时。就该患者而言，药物所致的低血糖不排除。患者为高血压患者，是否发病前在用β受体阻止剂，关于这点，详细追问病史即可。 病人低血糖的原因分析 由于病人为老年男性，有高血压、脑梗塞的基础，还需考虑病人存在脑动脉硬化对低血糖发作的影响。病人有低血糖、休克等表现，需进一步完善头颅MRI检查，明确是否存在脑动脉硬化性垂体卒中。最后，还应该排除引起低血糖最常见的原因之一胰岛素瘤。该病人入院后需要补充询问的病史包括病人中午的进餐情况包括食物种类和量（后家属讲述，病人至10天脑梗塞出院后饮食一直不佳，每餐进食量偏小）、是否有饮酒、有否应用其他药物的病史。同时还应追踪了解病人10天住院期间的肝、肾功能情况。 对病人血压测不到的认识和处理 血压测不到不等于血压为0。在临床上，若某些因素导致病人脉搏波动不强烈，或者血管走行稍有偏移，或测血压者的操作因素、血管病变等，病人即使血压正常或偏低，测血压的时候却听不到动脉波动的声音，出现血压测不到。这时，用电子血压计检测，可以得到一个明确的数值。如果血压非常低，处于严重休克状态或心脏停止机械收缩时，血压为0，这时血压也测不到。那怎么区别这种情况呢？ 对病人血压测不到的认识和处理 通过触摸大动脉搏动、脉搏血氧饱和度监测和病人的神志可以帮助很好的鉴别。 如果病人严重休克，心脏停止机械收缩，血压为0，那么数分钟后，如果血压不能恢复到一定水平，或上述情况在入院前就存在数分钟，那么病人一定是处于昏迷状态。如果病人有血压，且并不太低，没有肺部疾患或中毒的情况下，病人的脉搏氧饱和度应该是可以的，一般在正常范围，相反，若血压非常低或者为0，则脉搏氧饱和度应该是比较低的。 对病人血压测不到的认识和处理 血压测不到时的正确处理是：立即检查大动脉搏动是否存在和正常，大动脉搏动可触及者，测另外一侧肢体的血压。如果血压为0，大动脉波动消失，则应立即启动心肺复苏（CPR）程序而不是抗休克程序。若血压存在，但是属于休克状态，则启动抗休克程序。 无感知性低血糖的定义 无感知性低血糖又称无症状性低血糖、未察觉低血糖等。是指缺乏自主神经（交感神经）警告症状的低血糖。诊断标准包括： ①血糖2.8mmol/L时缺乏自主神经警告症状如：出汗、饥饿、心悸、颤抖面色苍白等； ②有脑功能障碍的低血糖症状如嗜睡、谵妄、视力障碍、肢体运动障碍、精神异常、昏迷等出现前缺乏自主神经症状。 无感知性低血糖可发生于I型和 II型糖尿病病人，但多发生于老年患者。 低血糖的正确处理 ①轻症神志清醒者：可经口给予糖水、含糖饮料、1～2粒糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。 ②神志不清者：切忌经口喂食，可因呼吸道窒息而死亡。立即给予50%葡萄糖液60～100ml静脉注射后换用10%葡萄糖液静脉持续滴注，15分钟一次监测毛细血管血糖值，直至血糖正常，病情稳定，神志清醒后改为口服进食。 ③若血糖恢复正常，而神志半小时后仍不恢复者，要考虑有脑水肿，可给予20%甘露醇125-250ml静脉快速滴注。 神志不清者切忌经口喂食??? 如果该患者静脉穿刺困难，经口喂食还是禁忌？ 我的做法是用50毫升注射器抽取50%葡萄糖后去掉针头，脉冲式注入患者口腔内。患者最好取坐位或高枕卧位，如果患者张口困难，应使用开口器具使之张口。 必要时立即使用骨通道输注葡萄糖！ 如何安排护理操作顺序？ 重要护理操作有哪些？ 上氧、开通双静脉通路、 心电监护、采静脉血标本、测快速血糖、采动脉血做血气分析、监测脉搏血氧饱和度、准备上呼吸机、面罩给氧、留置导尿、吸痰…… 如何安排护理操作顺序？ 上氧---测快速血糖