高血压的联合治疗与社区管理2.ppt

积极探寻优化的联合降压方案 ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有效降压 Dahl?f B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906. β-阻滞剂+利尿剂 ACEI+CCB 平均差异 = 1.9, P 0.0001 时间 (年) 血压(mm Hg) 60 100 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 终点 0 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 80 120 140 160 180 平均差异 = 2.7, P 0.0001 SBP DBP 137.7 136.1 79.2 77.4 ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高 基线时的 达标率 37.2 37.9 ACEI / HCTZ N=5733 达标率 (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 78.5 81.7 随访30个月时： P0.001 Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28. CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案 ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益 Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1 CCB+RAS阻断剂 是优化的联合降压方案 一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40% 2006年协和数据库门诊数据 联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007 ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化，CCB的基础地位未有动摇 钙拮抗剂 ACEI α阻滞剂 ARB β阻滞剂 钙拮抗剂 噻嗪类 利尿剂 ACEI α阻滞剂 ARB 噻嗪类 利尿剂 β阻滞剂 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物 强制性禁忌症 可能的禁忌症 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征、糖耐量异常、妊娠 β阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞（2或3级） 外周动脉疾病、代谢综合征、 糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、 运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 快速性心律失常、心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓） 房室传导阻滞（2或3级） 心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂 妊娠、血管神经性水肿、 高钾血症、双侧肾动脉狭窄 血管紧张素受体拮抗剂 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄 利尿剂（抗醛固酮剂） 肾功能衰竭、高钾血症 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 钙拮抗剂 ACEI α阻滞剂 ARB 噻嗪类 利尿剂 β阻滞剂 ESC/ESH 2007 钙拮抗剂 噻嗪类 利尿剂 β阻滞剂 ARB ACEI JSH 2009 JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位 Hypertens Res ,2009 ,32 :32107. 联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009 JSH2009指南：CCB在老年高血压患者治疗中的核心地位 Hypertens Res ,2009 ,32 :32107. 生活方式干预 CCB ARB/ACEI 低剂量利尿剂 CCB +ARB/ACEI CCB +低剂量利尿剂 ACEI/ARB +低剂量利尿剂 CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂 * （JNC7有类似支持吗？答：JNC7中的数据不利于CCB，在强制适应症中，CCB只有两个，ACEI最多。） Notes：在2007 ESC/ ESH指南中，根据药物特性和临床循证证据，严格推荐了各自的适应证，在这其中我们可以看到，钙拮抗剂的安全性和临床应用得到了一步又一步的肯定，首先， 2007年ESH/ESC指南中钙拮抗剂优先适应证扩大到伴有左室肥厚，黑人高血压，冠状动脉粥样硬化的高血压患者，同时，在药物联用方面，钙拮抗剂可与血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂四大类降压药联用，联合降压，扩大获益，可见，钙拮抗剂临床适应证广泛，是高血压联合治疗的基础。 *