表格编号： 广东中医师承教育研究中心 指导老师申请表 姓 名 职 称 .docVIP

广东中医师承教育研究中心 指导老师申请表 姓 名 称 专长方向 所在医院 申报流程 一、符合条件的中医师 二、仔细审阅由广东中医师承教育研究中心制定的《导师职责须知》； 四、由综合秘书处于7个工作日内对申请人的材料的完备性、信息的准确性进行初审。初审通过后，统一提交专家指导委员会主席团审议。初审不通过的材料，综合秘书处将通知相应申请人补齐。 五、中医师承专家指导委员会主席团组成指导老师复评小组，负责对所有申报导师的申请人资格和条件进行审议，并根据需要，对部分申请人进行面试； 六、申请材料复核通过后，中心将在官网公示审核遴选结果，公示期为7天。公示通过，将无异议的导师名单报送省中医药局备案，并由中心纳入导师数据库进行管理。 中心在名单公示期内受理个人或集体提出的异议，并负责组织对相关异议进行处理； 七、通过审核成为中心导师后，中心授予导师由省中医药局监制的《广东中医师承导师证书》，并报送省中医药局备案。  导师职责须知 一、导师必须符合导师遴选条件，履行导师职责，接受中心对导师资格的年度审查。 二、导师须在中心安排下完成与学员的匹配。中心根据师承 三、 三、《传统医学师承关系合同书》签订时长为4年。师承关系存续期间，导师每年均可获得相应的津贴每名导师每年最多只能带两个师承人员。 五、导师采取带徒出诊、指导整理病例医案、指导抄方等方式传授自身学术思想、临床经验、技术专长等有关理论知识和实践操作技能。 六、若因客观情况导致无法有效指导师承人员，导师可提出解除与师承人员的师徒关系的申请，经中医师承专家指导委员会主席团审核、中心同意后，中心将为师承人员调整或更换导师。 以上为导师申报期间《导师职责须知》，具体要求详细参考《广东中医师承教学（师带徒）管理办法》和《广东中医师承指导老师管理办法》。  一、电子版可在中心官网—师承报名—资料下载栏目下载,电子版发送至：sjyzysc_msc@。纸质版邮寄地址：广州市海珠区广州大道南446号中医师承大厦4楼广东中医师承教育研究中心。 二、表内项目填写可以采用电子版打印或采用钢笔、碳素笔填写的方式，字迹要工整、清楚，“本人签字”一栏需手写。个别项目填写不下时，可另附页。 三、填写内容使用完整、规范表述，不采用简称、中英文缩写等，比如，“”不能简写为“”；“MBA”填写“工商管理硕士”。 、表内项目需全部填写，没有相关信息或情况的，可填写“无”。 、照片请用近期一寸正面彩色免冠照。 、有关栏目的填写说明： 1. “姓名”“性别”“出生年月”“民族”按照本人有效身份证件进行填写。 2. “籍贯”填写出生地，按现在的行政区划填写，要填写省、市或县的名称。 3. “学历”填写经国家教育行政部门认可的、接受相应教育的最高学历。本科毕业填写“大学”，硕士研究生和博士研究生毕业填写“研究生”。 4. “”填写目前身体情况，分为“健康、良好、一般”，导师身体健康状况作为可否带徒授业的重要指标。 5. “工作年限”从参加第一份正式工作开始算起。 6. “主要教育”从大专学习时填写“学历”如第 7.“工作”填写近十年的情况请务必按照在不同时期所担任的职务和工作单位的变动情况分段填写，前后时间要衔接，不应出现时间上的空档。工作单位和职务要填写全称，兼任的较低职务可省略。 . “主要成就及获奖情况”填写本人主要成就以及级以上获奖、获表彰情况，需写明获奖时间（届次）、奖项名称、获奖等次及评奖单位。 . “专业技术职务任职资格证”说明：师承导师需具有中医或者民族医副主任医师以上专业技术职务任职资格。 10. “学术思想、临床经验及学术专长”填写本人签字。 七、此表可复制。020 姓名 性别 （小一寸，免冠） 出生年月 民族 政治面貌 籍贯 最高学历 状况 工作年限 电子邮箱 办公电话 手机 推荐人 单位及职务 紧急联系人 收件地址 省 市 核准执业的行政部门 主要教育经历 起止年月 何 专业 学历 工作经历 起止年月 何单位 担任何职务 （最高级别） 主要成就及获奖情况（主席团专家审核） 获奖时间 奖项名称 获奖等次 评奖单位 （凝练概括，可附页，将交由主席团专家审核） 专业擅长和临床经验： 重要社会任职和社会活动经历： 本人签名： 年 月 日 附件情况 □是 □否 □是 □