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預立選擇安寧緩和醫療意願書 □ 請將本意願書資料鍵入本人健保 IC 卡註記欄位(同意者請於□打) 本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至 死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定 ，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、 急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 ◎立意願人(簽名)： 性別： 年齡： 歲 國民身分證統一編號： 電話： 出生年月日：西元 年 月 日 住(居)所： 縣市 區鎮市鄉 里村 鄰 路街 段 巷 弄