志愿捐献者健康状况征询表解析.docVIP

志愿捐献者健康状况征询表 1.您是第一次报名登记吗？ 是(　)否（　） 2.您是本地常住人口吗？ 是(　)否（　） 3.您的年龄在18-45岁之间？ 是(　)否（　） 4.您的健康状况良好? 是(　)否（　） 5.您已了解造血干细胞捐献的全过程? 是(　)否（　） 符合以上条件者，请继续回答下列问题： （回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×） □1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？ □2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？ □3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？ □4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎？ □5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全? □6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性 泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎? □7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？ □8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥 大症、尿崩症及糖尿病？ □9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？ □10、是否患有影响健康的良性肿瘤？ □11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？ □12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？ □13、是否患有眼底有变化的高度近视？ □14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？ □15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？ □16、是否有过吸毒史？ □17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？ □18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？ 我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。 如填表后7天内我不愿捐献造血干细胞，我会及时与所在分库联系，及时通知分库对我的血样不予检测。 志愿者签名: 年 月 日 志愿捐献者登记表 姓名 性别 出生日期 证件类型 证件号码 民族 国籍 籍贯 学历 户籍所在地 邮编 经常居住地 邮编 工作单位/学校 职业 单位/学校地址 邮编 单位/学校电话 手机 固定电话 QQ E-mail 无偿献血次数 血型 身高 体重 备注 与我本人联系不上时，可以请下列两位亲友转告： 关系代码：01—父母 02—兄弟姐妹 03—配偶 04—子女 05—其他亲属 06—朋友 姓 名 关系(填代码) 手 机 固定电话 QQ 联系地址 邮 编 表一 （请填写直系亲属） 表二 （请勿填写在校学生、现役士兵、未成年人） 姓 名 关系(填代码) 手 机 固定电话 QQ 联系地址 邮 编 志愿者签名: 年 月 日 .......................................................................................................................................................... 以下由工作人员填写 采样编号 采血者 采样时间 信息初审者 数据录入者 数据审核者 中国造血干细胞捐献者资料库 （中华骨髓库） 志愿捐献者同意书 我了解 捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我清楚 从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体没有损害。 我坚定 将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我将义无反顾为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。 我承诺 如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求 中国造血干细胞捐献者资料库不能用我捐献的造血干细胞谋利