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（残疾人士院舍名称） 意外事件报告 住客姓名： 性别： 年龄： 床号： 意外发生日期： 时间： 意外发生经过 住客意外时情况： ( 睡觉 ( 进食 ( 梳洗 ( 如厕 ( 洗澡 ( 参与院内活动 ( 外出活动期间 ( 其他（请注明： ） 住客有否身体不适／受伤： （可选择多项） ( 有： ( 流血 ( 瘀肿 ( 骨折 ( 晕眩 ( 晕倒 　　　　 (　其他（请注明： ） ( 没有 住客有否出现不安全的行为： （可选择多项） ( 有： ( 伤害他人的动作　　　 ( 伤害自已的动作 　　　　( 除去身上的医疗器材　　　( 拒绝使用辅助器材 　　　　 (　其他（请注明： ） ( 没有 环境／个人因素： （可选择多项） ( 情绪不稳 ( 神智昏乱 ( 地面湿滑／不平 ( 光线不足 ( 辅助器材〔如轮椅／便椅未上锁〕 ( 障碍物品 　　　( 被别人碰撞 ( 其他（请注明： ） ( 不适用 详情： 意外发生后处理 处理日期： 时间： 检查： 生命表征：血压 / mmHg 脉搏 /min 呼吸 /min 体温 ℃ 清醒程度：( 清醒 ( 混乱 ( 昏迷 四肢活动情况：( 正常 ( 不正常： ( 左手 ( 右手 ( 左脚 ( 右脚 详情：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受伤情况：( 表皮擦损 ( 流血（位置： ） ( 瘀肿（位置： ） ( 骨折（位置： ） ( 其他（请注明： ） 即时处理： ( 包扎伤口 ( 其他 ( 不适用 就诊安排： ( 医生到诊 ( 门诊 ( 急症室 ( 不适用 救护车： 召车时间： 到达时间： 离开时间： 送往医院名称： 报警处理： ( 有：日期／时间：　　　　　　　　　　　　 ( 没有 通知家属日期／时间：　　　　　　　　　　 家属姓名：　　　　　　　　　　　 与住客关系：　　　　　　　　　　 负责通知职员姓名：　　　　　　　　　　　 职位：　　　　　　　　　　 住客经诊治后情况： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 是否在医院留医：( 是〔医院名称：　　　　　　　　　　　　　〕 ( 否 ( 不适用 跟进工作及改善措施： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 备注：如住客曾跌倒，或已出现明显捐伤及精神状态不适，必须即时安排医疗服务或送院医治 签署：　　　　　　　　　　　 职位：　　　　　　　　　　　 姓名：　　　　　　　　　　　 日期：　　　　　　　　　　　 请在适当之(内填上(。 1