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前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤临床分析【摘要】 目的 探讨经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤的临床疗效 方法 回顾性分析3例前交通动脉瘤患者临床资料，均采用经前额纵裂入路开颅，行动脉瘤夹闭术。结果 3例患者术后恢复良好，无手术致残及死亡者。出院时GOS评分均为良好，随访6～25个月，3例患者症状改善，无一例死亡，复查MRA前交通动脉瘤均全部关闭。结论 前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤具有手术野暴露好，病灶周围组织损伤小，且在术中可控制双侧大脑前动脉A1段等优势，是一种治疗前交通动脉瘤较好的方法 【关键词】 前交通动脉瘤； 前额纵裂入路；动脉瘤夹闭 文章编号：1003-1383(2011)05-0580-03 中图分类号：R 739.41 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.015 前交通动脉瘤（anterior communicating artery aneurysms，AcoAA）是颅内动脉瘤的主要血管瘤之一，其死亡率和病残率较高，因位置深在，解剖结构复杂，手术难度较大。2008年1月～2010年10月，我们采用经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤3例，取得了满意的疗效，现报道如下 资料与方法 1.一般资料 本组3例，男1例，女2例；年龄45～62岁，平均(47.3±3.5)岁。采用血管数字减影技术(digital subtraction angiography，DSA)进行全脑血管造影，双侧造影均能显示动脉瘤，直径6～17 mm，平均8.9 mm。1例表现为头痛，2例以意识障碍、蛛网膜下腔出血为首发症状。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级1例 2.影像学表现 3例均进行CT扫描，结果显示不同程度蛛网膜下腔出血，1例有纵裂小血肿占位，1例有额叶底面血肿，1例CT增强时发现基底池内高密度影 3.手术方法 (1)手术指征及时机：大脑前动脉远段动脉瘤（大脑前动脉A1段、胼周动脉、胼缘动脉动脉瘤）。1例距最近一次动脉瘤破裂3 d以内，10 d以后2例 (2)手术入路：全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下腔，采用仰卧，头中间位体位，头架固定头部，颈部后仰5°～10°，头部抬高约15°。头皮切口采用冠状单额切口，起自患侧颧弓上1.5 cm、外耳道前1 cm，于发迹内弧形走向中线并于发迹内1 cm跨过中线，止于对侧颧弓上方4 cm、外耳道前1 cm处，向前翻起皮瓣。根据动脉瘤位置确定骨瓣位置，此入路骨瓣不需要低至颅前窝底，因此一般不会开放额窦，于中线纵向钻两孔，两孔间距离为3～5 cm，以两孔连线为基底，铣刀铣开半圆形骨瓣，中线侧尽量接近上矢状窦缘，弧形剪开硬脑膜，翻向中线，暴露纵裂。关颅时充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑膜修补，骨瓣复位，固定，分层缝合筋膜及帽状腱膜，缝合头皮 (3)动脉瘤夹闭原则：①轻轻牵拉一侧半球，逐渐扩大暴露纵裂间隙，旋转手术床获得良好视野，注意保护引流至上矢状窦的额叶中的2～3支引流静脉。 ②先沿纵裂间隙垂直向下方探查，锐性分离双侧半球间蛛网膜，可电凝切断少量细小桥静脉扩大间隙，直至胼胝体，沿胼缘动脉探查找到动脉瘤。③分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。④根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。⑤采用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。⑥尼莫地平稀释液灌洗术野，预防手术操作造成的血管痉挛 结果 1.手术切除 术中发现颅内血肿2例，其中额叶血肿1例，大脑纵裂血肿1例。3行动脉瘤夹闭后切除(动脉瘤直径均＞10 mm)，术后恢复良好，无手术致残及死亡者 2.临床效果 3例患者出院时症状缓解，出院时GOS评分（Glasgow outcome scale，GOS）均良好。均门诊随访进行体检和CT检查6～25个月以上，平均随访16.3个月，3例患者症状较术前改善，无一例死亡，复查MRA，动脉瘤均成功夹闭 3.典型病例 患者，女，53岁，以“突发头痛5天”于2010年10月25日入院，入院查：BP：133/98 mmHg，神清，双瞳等圆等大，对光反射灵敏，GCS评分15分，颈亢，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。头颅CT示：蛛网膜下腔出血（见封四图1）。于2010年10月27日在贵阳医学院第一附属医院行全脑血管造影，诊断：①左侧大脑前交通动脉瘤；②右侧大脑前动脉未发育（见封四图2）。2010年11月9日在贵阳医学院第一附属医院行320CTA检查见：双侧大脑前动脉A2段均起自左侧大脑前动脉A1段，右侧大脑前动脉A2段起始处见3 mm×3