多囊卵巢综合征问题.PPT

多囊卵巢综合征 问 题 1．多囊卵巢综合征的病因病机如何？ 2．多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？ 3．对于多囊卵巢综合征应如何治疗？ 概 念 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征。1935年首先由Stein-Leventhal 提出，称之为Stein-Leventhal综合征。PCOS是生育年龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素水平异常、月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变为特征。 由于其临床表现的多样性，中医论述散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕等病症。 病因病机 主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调，肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职以致月经停闭。 1．肾虚 先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。 2．痰湿 素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。 3．气滞血瘀 情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。 4．肝经湿热 情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，气机受阻，月经不行、不孕。 诊断要点 1. 病史 2. 症状 3. 检查 1、病史 初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，不孕等，月经初潮前后即有多毛现象，或初潮前即有体重超重的趋势。 2. 症状 （1）月经失调 主要表现闭经，绝大多数为继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；部分患者可表现为闭经与崩漏相间出现。 （2）不孕 主要由月经失调和无排卵所致，且多伴有黄体功能不足，即使怀孕，也极易流产。 （3）多毛 多发生在青春期前后，表现为毛发增多增粗，阴毛呈男性化分布，乳晕周围、脐下腹中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂性脱发或痤疮。 （4）肥胖 多始于青春期前后，但其脂肪分布及体态并无特异性。 3. 检查 （1）全身检查 多囊卵巢综合征者常在颈背部、腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒，称为黑棘皮症。 （2）妇科检查 阴毛较长而浓密，可布及肛周、下腹部及腹中线，子宫体大小正常，双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大1～3倍，呈圆形或椭圆形，但质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。 （3）辅助检查 根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查： 1）基础体温测定 表现为单相。 2）B型超声检查 子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见10个以上直径2-9mm的卵泡围绕卵巢边缘，有时散在分布于卵巢内。 3）诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。 4）激素测定 ①血清FSH值正常或偏低而LH值升高，LH/FSH2～3。 ②血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。 ③尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。 ④血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无周期性变化，El／E21。 ⑤其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTF）、空腹胰岛素水平（正常20μg／mL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常150μg／mL）。 5）腹腔镜检查 通过腹腔镜直接窥视，可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜治疗。 鉴别诊断 1．肾上腺皮质增生或肿瘤 当血清脱氢表雄酮硫酸盐18.2μmol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。 2．卵巢男性化肿瘤 睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。 3．卵泡膜细胞增殖