京都市火灾予防规则.doc

第５号様式（第１０条関係） １ 防火対象物 使用 変更 届出書 （宛先）京都市　　　　消防署長 年　　　月　　　日 届出者の住所（法人にあっては，主たる事務所の所在地） 届出者の氏名（法人にあっては，名称及び代表者名。記名押印又は署名） ? 電話　　　―　　　　　 　京都市火災予防条例第５５条 □第１項の規定により防火対象物の使用を開始する □第２項の規定により対象防火対象物となった □第３項の規定により届け出た事項を変更する ので 届け出ます。 防火対象物 所在地 電話　　　─　　　　　　 名称 　 用　　　　　途 消防法施行令別表第１（　　）項 防火管理者の職及び氏名 全従業者数 人　　 防火対象物の使用の開始の予定年月日（届け出た事項の変更にあっては，変更の予定年月日） 年　　　月　　　日 注　該当する□には，レ印を記入してください。 ２ 防　火　対　象　物　棟　別　概　要 棟 の名 称 　 用途 消防法施行令別表第１（　　）項　 工事着手年月日 年　　 　月　 　　日 使用開始年月日 年　　 　月　 　　日 建物の構造 □鉄筋コンクリート　□鉄骨　□木　□その他（　　　　） 主要構造部 □耐火構造　□準耐火構造（準耐火構造と同等の準耐火性　能を有するものを含む。）　□その他　 工事種別 □新築　□増築　　　　平方メートル □用途変更　□その他 （増築の場合は，増築した分の床面積を記入してください。） 延べ面積(各階床面積の合計) 平方メートル 階名 階 階 階 階 階 階 階 床面積 　　 　平方 メートル 　　 平方 メートル 　　 　平方 メートル 　　 　平方 メートル 　　 　平方 メートル 　　 　平方 メートル 　　 　平方 メートル ※収容人員 人 人 人 人 人 人 人 危険物，指定可燃物又は核燃料物質等の品名，貯蔵量又は取扱量及び倍数 　 　 　 　 　 設置されている消防用設備等 □消火器　□大型消火器　□屋内消火栓設備 □スプリンクラー設備　□水噴霧消火設備等（　　　　　　　　　　） □屋外消火栓設備　□自動火災報知設備　□ガス漏れ火災警報設備　□漏電火災警報器　□消防機関へ通報する火災報知設備　 □非常警報器具?非常警報設備（放送設備）□避難器具　□誘導灯　　 □消防用水　□排煙設備　□連結散水設備　□連結送水管 □非常コンセント設備　□無線通信補助設備　 □特定小規模施設用自動火災報知設備 □パッケージ型消火設備　□パッケージ型自動消火設備 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 注１　２以上の棟がある場合は，棟ごとに作成してください。 　　２　該当する□には，レ印を記入してください。　 　　３　※印の欄は，記入しないでください。 　　４　防火対象物の付近見取図，配置図，各階平面図及び立面図を添付してください。 　　５　４の各階平面図には，次に掲げる事項を記載してください。 　　　⑴　各居室等の用途（事務所，厨房，客室，病室，更衣室，倉庫等） 　　　⑵　消防法施行令第８条の区画及び消防用設備等の免除区画 　　　⑶　たて穴等の防火区画及び階段の種別（避難階段，特別避難階段等） 　　　⑷　内装の仕様（内装による消防用設備等の設置及び火気設備等の離隔距離の免除） 　　　⑸　消防の用に供する設備等の位置（消火器，簡易消火用具，自動火災報知設備の受 　　　　信機，避難器具，誘導灯，消防隊が使用する送水口及び放水口並びに非常用進入口）