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消化性溃疡并出
消化性溃疡 并出血
从一例病例讲起
患者,男性,32岁,出租车司机,上腹痛、反酸3月,黑便2天,呕血1小时入院。查体:血压120/80mmHg,脉搏80次/分,轻度贫血貌,其余心肺腹部等未见异常体征。既往无特殊。
入院诊断:急性上消化道出血原因待查—消化性溃疡并出血?
是否为上消化道出血?
1、首先:有无进食猪血、中药、红酒
2、其次:检查口腔与鼻腔
3、最后:肺部出血,一次量不可能太多且有咳嗽
4、重点:有怀疑但未见血液的与内出血等休克鉴别
出血程度的判断?
看三点:
时间长短
血液颜色
外周循环
病因的初步判断?
1、食管-胃底静脉曲张破裂出血:看肝掌蛛痣腹壁静脉,看CHE,看血小板和凝血
2、胃癌:看病程,消瘦、小细胞低色素贫血
3、Mallory-Weiss:问诱因
4、急性胃粘膜病变:询病因
5、消化性溃疡:病程长,反酸、节律性季节性腹痛、或无不适
首要治疗措施?
1、卧床
2、扩容(晶、胶、血)和控制血压
3、PPI 制酸剂就是止血药 +生长抑素+必要时特利加压素
除药物外的止血方法?
1、内镜下止血:注射、电凝、喷洒、钛夹
2、DSA血管造影栓塞止血
3、外科手术治疗
Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后
内镜下喷洒止血药止血(孟氏液-碱式硫酸铁-收敛剂)
活动出血 出血减少 出血停止
该做哪些检查?
两个关键
1、眼见为实—“急诊”内镜
2、DSA
(注意动态复查,有时候真相会被掩盖的)
判断是否继续出血和再出血?
1、胃管
2、外周循环
3、肠鸣音
4、红白细胞
5、内镜
喷血70-90%,残根者40-50%,不易冲掉血块者10-35%,平坦红点5-10%,清洁苔小于5%。
大于2cm和球后溃疡
病例小结
1、病例特点
2、治疗后病情变化
3、各项检查回报结果:化验(血红蛋白88g/l,余正常)、胃镜十二指肠球部溃疡(A1)
明确诊断:DU并出血
消化性溃疡的病因和治疗?
两大病因
1、HP
2、NSAID
两大治疗
No acid, No ulcer :GU4-6W;DU2-4W
No H.pylori, Almost no ulcer relapse
2005年诺贝尔医学奖?
1983年Warren和 Marshall 从一例胃窦 活检标本成功分离培养H.pylori
其机制主要与H.pylori损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用胃酸“雨”与 “屋顶漏”的机制解释。
NSAIDs摄入
直接局部作用
抑制环氧合酶(COX)
药物毒性作用
损伤细胞膜
系统作用
前列腺素合成
黏膜防御机制
H+ 反弥散
无痛性溃 疡
NSAIDs药物致溃疡机制
特殊溃疡
巨大溃疡 3cm
幽门管溃疡
线状溃疡 3cm
Dieulafoy 0.5cm
Kiss
吻
合
口
溃
疡
常见溃疡
镜 下 溃 疡
活动期(A期): A1底被厚白苔,苔上可附出血点或凝血块,周围粘膜堤状,炎症水肿明显。 A2苔清洁,边界鲜明,炎症水肿减轻,开始出现皱襞集中。
愈合期(H期):溃疡缩小,炎症消退,皱襞集中明显。尚存薄苔.
瘢痕期(S期): 溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.皱襞平滑向中心集中, 无苔.S1红色~期,S2白色~期。
内镜下分期
良性? 恶性?
病理活检证实
胃癌
直接观察病变
进行病理活检
反复活检阴性的病例,结合EUS、CT 短期制酸治疗1-2周, 复查 2.5CM不排除恶变可建议手术探查
Ulcerative bleeding
感谢聆听!
内三科
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