根本原因分析(Root Causes Analysis) - 圣马尔定医院.PDF

根本原因分析根本原因分析 根本原因分析根本原因分析 (Root Causes Analysis) 財團法人天主教聖馬爾定醫院 醫療品質暨病人安全管理中心 林宇楠 當科技變成災難當科技變成災難 當科技變成災難當科技變成災難 以【以 【複雜複雜－線性交互作用－線性交互作用】及】及【【緊密緊密－鬆散聯－鬆散聯 以以 【【複雜複雜－－線性交互作用線性交互作用】】及及 【【緊密緊密－－鬆散聯鬆散聯 結】結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時 ，愈呈複雜交，愈呈複雜交 結結】】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時 ，，愈呈複雜交愈呈複雜交 互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物 ，愈容易出意外，愈容易出意外 ！！ 互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物 ，，愈容易出意外愈容易出意外 ！！ 這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免 。。 這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免 。。 – Normal Accidents: Living with High Risk Technologies Charles Perrow(1984) 醫療處置錯失醫療處置錯失 醫療處置錯失醫療處置錯失 現代醫療系統為一複雜且緊密相依的系統 ，疏 失事故難以避免 。 傳統以加強人員訓練與監督來避免疏失發生無 法達成目的 培羅常態事故理論提醒我們－重點是對運用系 統方式來預測意外發生的可能性 ，並運用系統 來防範事故發生 ，運用系統設計提高系統本身 的可靠性 組織意外事件的風險管理組織意外事件的風險管理 組織意外事件的風險管理組織意外事件的風險管理 瑞士乳酪理論 ：事故之所以發生，是因為在事故發生 的一連串過程中 ，存在了一些潛在的失效。 探就系統中主動失效的人為因素時 ，不能主探討人為 疏失 ，更應重視造成人為疏失背後的系統原因－作業 程序 、資源分配與限制、流程規定、組織文化、法律 規範等 – Managing the risks of organizational accident, Reason, J. (1997 ) 醫療事故醫療事故 醫療事故醫療事故 每一個疏失原因的檢討 ，單一原因的案件是否 因為系統中環境實體設計、設備、人力調配、 能力資格 、訓練或考核引起 有無可能改善其中的某些設定或資源投入而降 低事故發生的機率 美國某醫院經由流程與操作標準的改良 ，至目 前為止 ，三年無CVP感染事件 事故頻率的冰山效應事故頻率的冰山效應 事故頻率的冰山效應事故頻率的冰山效應 在175萬件工業災害事故案例中 ，每641 件事 件中，1件嚴重傷害，10件輕微傷害，30件財 產損失 ，600 件幾近疏失事件。 – Practical Loss Control Leadership Bird, F. E. Germain, G. L.(1996) 從品管角度看統計方法從品管角度看統計方法 從品管角度看統計方法從品管角度看統計方法 在管制圖中 ，三個標準差以外的事件為可指明 的原因 （特殊原因）事件，通常可找出明顯的 異常原因 ；在上下控制線中為共通原因（系統 原因），需要從系統設計的角度來考慮改善問 題。 – Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control Shewhart, Walter Andrew (1939) 品管手冊品管手冊 品管手冊品管手冊 在生產過程 ，因為品質水準不齊，易造成偶發 事件 。包括持續不斷的小毛病(chronic quality problem) ；及偶發的重大品質事故(sporadic quality problem) ，改善方式是成立品管專業 小組，找出系統的問題所在，改善品質系統 – Quality Control