另类心电图讲义-15概要1.doc

十五节 有关动态心电图知识 广西医科大学三附院 陈有昌 动态心电图在无创性心血管病检查项目中是诊断心律失常最准确、最实用的检查方法，也是协助冠心病诊断比较有意义的检查方法。 目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装备了动态心电图检查系统。虽然动态心电图的诊断与一般心电图没有多大差别，几乎每一个心电图医师都会做动态心电图，但在动态心电图的操作与诊断仍然不规范，存在不少问题。 由于多数县市级做动态心电图的医师，都是在进修半年几个月就上岗工作，基本上没有经过系统的心电图知识学习，动态心电图的知识基本上也是跟班学到的，水平参差不齐。为了提高心电图医师的动态心电图的操作与诊断知识，这里就动态心电图操作与诊断上的一些具体问题与大家交流交流。 一、动态心电图的适应证及评价 1，心律失常是主要适应症。凡有胸闷、胸痛、心悸、气短、眩晕、黑朦及昏厥等症状，而原因不能肯定者，都是做动态心电图的适应证。而且患者有这些症状时大多不能及时做常规心电图，做心电图时也暂无此症状，到底什么原因引起常常无法确定。若配戴动态心电图大多数人可明确这些症状是否与心律失常有关。如在胸闷、心悸发作时记录到各种不同类型的心律失常，如频发性早搏、阵发性心动过速、房扑、房颤，诊断是明确的；如这些症状发作时动态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原因。不过临床医师一旦确认患者考虑心律失常或可疑冠心病心绞痛，需要入院时马上安装动态心电图，不然凭经验随意药物治疗后再安装就失去了其安装的意义。 2，心律失常治疗是否有效。心律失常治疗后复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治疗后其早搏数目减少≥50%，成对室早减少≥90%，短阵室速消失，说明有效，否则算无效。近年来发现不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常或诱发新的心律失常的可能。 据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如β-受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺均可诱发新的心律失常。所以不经动态心电图检测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果，该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后的动态心电图对比，用药后早搏增加1倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致 3，冠心病心绞痛的诊断。怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、胸闷、气短，而常规心电图无明显改变或有轻度ST-T改变是重要适应症。为了明确是否患有冠心病，除做有创的心脏血管造影、无创的平板运动试验外，动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜做平板运动者。 由于隐性冠心病或心肌梗死患者无痛性心肌缺血十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一定都是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲目治疗对患者有害无益，经济损失更大。 4，常规心电图有ST-T 改变，难以确定其性质者。ST-T 改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检查方法。如动态心电图可见ST段发作性、缺血性压低≥0.1mV、持续1分钟以上或活动时压低加重，与原来相比压低≥0.1mV、持续1分钟以上有利于冠心病的诊断。 如胸痛时出现ST段缺血性压低，过后逐渐恢复正常则可确诊心绞痛。如高血压患者原有ST-T改变，配戴动态心电图期间， ST段持续压低差别不大，特别是在胸闷、胸痛，或心律加快20~30次/分以上，ST段压低增加＜0.1mV，就难以确定同时合并冠心病。可疑β-受体亢进综合征、常规心电图出现心动过速、ST-T改变者，动态心电图的心率变化曲线有利于判断交感神经是否亢进。一时紧张（进入医院一见到医生就紧张者）造成的仅短时间内心率加快与心电图改变，多数情况下心率正常，心电图正常。而β-受体亢进综合征者全天心率均在较高水平上，特别清醒状态时均心动过速，ST-T改变。在配带动态心电图时一起做心得安试验更方便，结果更可靠。 5，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电图。 ①可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者，不管有无心绞痛发作，每年应做1~2次动态心电图，特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态心电图。 ②可以发现有无严重心律失常。不少患者有频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症状，不做动态心电图难以发现。病态窦房结综合征的诊断动态心电图也比阿托品试验可靠、准确。 原有心肌梗死、心肌病等器质性心脏病患者，