江苏省肿瘤医院评审材料总目录.PDF

江苏省肿瘤医院评审材料 总目录 第一章 坚持医院公益性………………………………………………………………………1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求………1 二、医院内部管理机制科学规范………………………………………………………………5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务………………………… 13 四、应急管理………………………………………………………………………………… 18 五、临床医学教育与继续医学教育………………………………………………………… 23 六、科研及其成果推广……………………………………………………………………… 29 七、承担肿瘤防治社会责任………………………………………………………………… 33 第二章 医院服务…………………………………………………………………………… 38 一、开展预约诊疗服务……………………………………………………………………… 38 二、门诊流程管理…………………………………………………………………………… 39 三、院内急危重症通道管理………………………………………………………………… 42 四、住院、转诊、转科服务流程管理……………………………………………………… 44 五、基本医疗保障服务管理………………………………………………………………… 46 六、患者的合法权益………………………………………………………………………… 48 七、投诉管理………………………………………………………………………………… 51 八、就诊环境管理…………………………………………………………………………… 54 第三章 患者安全…………………………………………………………………………… 59 一、确立查对制度，识别患者身份………………………………………………………… 59 I 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤…………………………… 62 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误……………… 64 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求…………………………………… 67 五、特殊药物的管理，提高用药安全……………………………………………………… 68 六、临床 “危急值”报告制度……………………………………………………………… 70 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生………………………………………… 72 八、防范与减少患者压疮发生……………………………………………………………… 73 九、妥善处理医疗安全 （不良）事件……………………………………………………… 74 十、患者参与医疗安全……………………………………………………………………… 76 第四章 医疗质量安全管理与持续改进………………………………………………… 77 一、质量与安全管理组织…………………………………………………………………… 77 二、医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………… 82 三、医疗技术管理…………………………………………………………………………… 90 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进……………………………………………… 97 五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进……………………………………………………… 102 六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进………………………………………………… 108 七、手术治疗管理与持续改进……………………………………………………………… 116 八、麻醉管理与持续改进…………………………………………………………………… 124 九、重症医学科管理与持续改进…………………………………………………………… 131 十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进…………………………………………………… 137 十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进………………………………………………… 145 II 十二