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教学内容 腰 腿 痛 腰腿痛(lumbag and sciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。 腰部的骨骼结构是由5个腰椎骨、骶骨和两侧骼骨构成。第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，此处负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。骶椎上沿与水平线的交角称为腰骶角，正常为45°～145°。 椎间盘 椎骨间有椎间盘。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。 除椎间盘外，相邻两椎间尚有两个后关节突关节相联系。后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列（图）。椎间小关节的移位、增生等病理改变，在腰腿痛的发病中占有重要地位。 脊柱韧带 脊柱的各椎骨之间有很多韧带相联系，主要有：前纵韧带上自枕骨，下至骶骨，与各椎体前侧紧密相连；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，位于各椎体后侧，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带位于各棘突顶端；棘间韧带连接相邻二棘突的深部。这些韧带的共同作用是联系和稳定脊椎（图）。 脊柱肌肉 有三组肌肉维持脊柱的稳定并协调脊柱的各项活动。 背侧组：包括背阔肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。 前侧组：包括腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。 外侧组：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。 病因与分类 （一）腰部本身疾患 1.损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱滑脱症 2.退行性及萎缩性骨关节痛:椎体外缘及关节突关节边缘骨唇形成，腰椎间盘变性及骨质疏松等。 3.先天性畸形:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化、钩状棘突及半椎体等。 4.姿势性:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背等。 5.炎症:脊柱结核属特异性炎症，脊柱化脓性骨髓炎属非特异性炎症，强直性脊柱炎亦属此类。 6.肿瘤:转移癌占较大比例，如乳腺癌和前列腺癌转移等。原发于脊柱的肿瘤有血管瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤等。 7.其它:骨质软化症、氟骨症等。 （二）内脏疾患 1.消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。 2.泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾周围脓肿等。 3.妇科疾患：子宫体炎、附件炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。 （三）神经系统疾患 如蛛网膜炎、脊髓灰质炎初期、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。 在上述原因中，以损伤和退行性变所致腰痛最为常见。 检查及鉴别诊断 （一）病史 1.年龄与性别:性别在腰痛中无明显差异，青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。 2.职业:无特殊意义。 3.创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。 4.疼痛部位: ①局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。②转移痛:骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。③肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。 5.疼痛性质: 应注意是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。 6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关节: 如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。 7.过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。 8.其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。 （二）一般检查 1.步态：观察患者步态，双下肢活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。 2.立位检查 （1）观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等（图）。 （2）自主运动范围：嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。 （3）拾物试验：腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性. 3.仰卧位检查 （1）腹部触诊