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上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表 第 号 ___________区_____________镇（乡、街道） ___________村（居）委会 村（居）小组 申请人姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 婚姻状况 婚姻证明编号 户口性质 (农业 (非农业 身份证号码 户籍地址 家庭住址 联系电话 工作单位 本人曾生子女数 男 个； 女 个 本人现有子女数 男 个； 女 个 是否领取光荣证 □是 □否 光荣证编号 本人 生育 子女 情况 姓 名 性别 身份证号码 与本人关系 子女状况 伤残/死亡年月 扶助类型 □伤残扶助 □死亡扶助 子女残疾人证编号 子女伤残类型 □肢体 □视力 □听力 □言语 □智力 □精神 □多重 伤残程度 声明： 本人曾依法生育（收养） 个子女，现有子女 个，子女 。本人自愿不再生育和收养。本人保证本表所填写情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 申请人：（签名）