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健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致， 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 症 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 状 □/□ 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致 （其他里写症状） 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 1.温度 正常腋温 36.4-37； 2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 时还应与随访表一致。 左 侧 / mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P 1:4 2、血压值为双数，右侧＞左侧 10-20mmHg，不得＞ 呼吸频率 次/分钟 血 压 30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致 第1次血压＞140//90 的，2个星期内须 高血压随访时，血压连续2次＞140/90：糖尿病随访时，血 右 侧 / mmHg 做一次随访 糖连续2次＞7.0，必须填写转诊单，建议转诊 身 高 cm 体 重 kg 一 2 腰围 一尺 33.3cm，一尺八 60cm, 2、体质指数＞24 为超重，＞28 为肥胖，在健康评价中填写超重或肥胖 般 腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m 一尺九 63cm，二尺一 70cm， 状 老年人健康状态自 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 况 我评估* 老年人生活自理能1 可自理 （0～3 分） 2 轻度依赖 （4～8 分） □此项目 65 岁以上老年人填写 力自我评估* 3 中度依赖 （9～18 分) 4 不能自理 （≥19 分） 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能*