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西部地区2012年暑期统计学师资队伍培训班 报 名 表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 籍 贯 工作单位 职务/职称 学历 学位 毕业院校 及专业 从事工作的专业 研究方向 E-mail 联系电话 通信地址 邮政编码 是否需安排住宿 身份证号 如果不能被录取为正式学员，是否愿意作为自费学员参加暑期培训班 是（），否（） 个人简历 （从大学填起） 所在单位 推荐意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 暑期培训班考核小组意见 拟录取为 正式 自费 学员。 不拟录取。 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注 申请人的主要科研成果及获奖情况 发表学术论文情况 论 文 题 目 刊物名称 发表期号 刊物级别 本人排名 获奖情况 获 奖 名 称 颁奖部门 获奖时间 奖项等级 本人排名 项目情况 项 目 名 称 项目来源 起止时间 任务分工 进展情况