萌芽计划之2017医百工程爱心行动详解.docVIP

萌芽计划之2017“医百 助力贫困慢性病患儿健康成长项目 一、承诺书 湘雅医学与健康： ___ ______（患儿姓名）的监护人。该儿童患有__ _________病，因家治疗湘雅医学与健康费用 同时，我们同意为帮助宣传该项目，湖南省湘雅医学与健康 监护人：_ ____________（签字） 年 月 日 本申请书的递交并不代表已经获得项目救助， 请患儿家长务必在出院前与医院项 该项目申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到医院。 电子版请发送电子邮件至：yayifoundation@163.com纸质版请邮寄至医学与健康基金会： 地址：湖南省长沙市开福区湘雅路湘雅大酒店 联系人：易宇婕 方式二、 1.基本信息 姓名 患儿照片粘贴处（一张患儿近6生活照） 年月日 患儿身份证号码 方式 其他亲戚注明 户籍所在地 现居住地 姓名 患者关系 类型 户口 户口 身份证号码 联系方式 所在医院所在科室 科室负责人联系方式 .家庭成员（提供家庭成员户口本及身份证） 与患儿关系 文化程度 备注：推荐人必须为患儿治疗医院科室医生或护士；上述资料准确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任 申请人（监护人）签字： 推荐人签字： ： 月 日 三、相关照片 儿 生 活 照 片 全 家 合 影 照 片 粘贴处 备注：全家合影照片最好是在自前的合影（是必填项） 、材料 疾 病 诊 断 证 明 （ 印 件） 粘贴处 备注：无法粘贴，将复印件附在申请材料后面 医 疗 费 用 单据 粘贴处 备注：无法粘贴，将复印件附在申请材料后面 政府部门出具的贫困证明： 审核意见（情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 村委会电话（） 镇 审核意见（情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 乡、镇电话（） 民政局 意见（情况是否属实） 年 月 日 （盖章） 县政府（区政府）或民政局电话（） ：如低保家庭，提供贫困证明，但需提供低保证及其低保存折复印件 五、其他情况说明 患儿其他情况说明（治疗、的困难是否有接受其他救助） 备注：本人保证上述资料准确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任