受伤害职工或亲属意见 - 首页 - 东莞市社会保障局.docVIP

受伤害职工或亲属意见： 送达地址信息确认： □与申请表“家庭详细地址”相一致； □请按以下地址送达： 地址： 签字： 邮编： 联系电话： 年 月 日 用人单位意见： 送达地址信息确认： □与申请表“单位地址”相一致； □请按以下地址送达： 法人代表签字： 地址： 印章 邮编： 联系电话： 年 月 日 社会保障行政部门审查资料情况 经办人： 年 月 日 社会保障行政部门受理意见： 印 章 年 月 日 备注： 单位所属镇区： 工伤认定流水号： 参保情况：是□　否□ 工　伤　认　定　申　请　表 申请人： 委托代理人： 受伤害职工：　　　　　　　　　 申请人与受伤害职工关系: 受伤职工服务单位名称: 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 东莞市社会保障局制 填　表　说　明 1、