复发鼻咽癌的诊治汇总.ppt

中山大学肿瘤防治中心放疗科韩 非 概 况 鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区域的肿瘤复发 局部复发：首程治疗后，约10%~36% 再治疗：肿瘤控制与生存质量均差 病 因 生物学因素 肿瘤克隆源细胞群的不敏感性 乏氧细胞比例 检测 DNA倍体、SF2、DNA－PK、P53、微核率 处理 放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光敏剂、化疗药物 临床因素 肿瘤体积与临床分期 每增加1cm3，局部失败几率增加1% 感染坏死 病理类型 肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗 基础疾病 年龄 治疗因素 计划设计 剂量不足 靶区覆盖不足 颅底、咽后 系统误差与随机误差 总时间延长 延长1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延长达3周以上者，即使增加总剂量也难补救 颅底剂量不足 剂量下降8-11% 主要部位 蝶骨基底 斜坡 岩尖 破裂孔 卵圆孔 其他因素 诊断时年龄＞40岁 未采用MR分期者 鼻腔侵犯 咽旁间隙侵犯 椎前肌侵犯 治疗前血清LDH≥410U/L 治疗前血红蛋白＜130g/L者 不明因素 诊 断 复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题 病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒血清学诊断，但需慎重 MRI 鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势 Fujü报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17% 颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质的放疗后改变 FDG-PET 敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率 放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高 合适的时间应在放疗结束3m以后 年龄与性别 年龄 年龄与原发者相差不大：中位年龄为45岁 性别 男女性别比则略高于原发鼻咽癌 一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1，而同期的原发者为2.98:1 病理类型 在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高 原临床分期 随着临床分期提高，复发的机会增加 T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚 T1－4期患者的5年局部复发率分别为7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者区域复发率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大肿瘤医院） 香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月，而T4期9个月 原T早期病例复发时间较迟者（如10年以上者），不排除新发癌的可能 复发类型 鼻咽局部颈淋巴结同时复发 复发部位 上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60%以上 后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20％左右 前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部和上颌窦等，约占15％ 其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见 间隔时间 复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年之内（约65%~85%） 237例资料显示，平均复发时间为3年10个月 复发间隔时间1年者为20.3% 1～2年者为27.0% 2～5年者为32.5% 5～10年者为12.2% 10年以后才复发者只有8.0% 资料来源：中山大学肿瘤医院1999～2000年 与远处转移的关系 复发鼻咽癌容易发生远处转移 可能是疾病发展到晚期的一个征象 Kwong：1301例 无复发815例，5年远处转移率为29.4% 出现复发486例，5年远处转移率高达40.7% 手术治疗 病例选择性较强 King：31例rT1-3，9例切缘见癌 rT1的病例可选择手术治疗 rT2的病例手术后应加用放疗 单个颈淋巴结复发者，首选手术切除 化学治疗（一） 目的 减轻肿瘤负荷 延长再程放疗间隔时间 希望控制远处转移 疗效 尚未明确 Chang:未提高生存率 首程未用过化疗者，复发后给予顺铂为基础的联合化疗有一定的疗效 化学治疗（二） Poon的方案 单药DDP同期化疗2~3程，放疗结束后以DDP+5-FU联合方案化疗3~4程治疗 第一次复发28例，第二次复发7例 III、IV期者占57％ CR和PR者各29％ 5年总生存率26％ 无进展生存率15％。 今后应寻找更有效的化疗药物、化疗方案来综合复发鼻咽癌的IMRT 光动力学治疗(photo-dynamic therapy, PDT) PDT适用于表浅的病灶，疗效依赖于光敏剂的选择 中山大学肿瘤医院用氩离子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏剂治疗120例复发鼻咽癌 近期显著有效率达89.5% 5年生存率仅有25.4% 新的光敏剂－Phontofrin纯度更高，疗效更好 中医药、微波、生物靶向治疗 疗效不确定 复发率高 靶向治疗 头颈复发肿瘤中少数病例 原 则 尽可能保护重要器官组织 总剂量60～70Gy 体积大者姑息放疗 可结合诱导和同期化疗 常规外照射(C