急性心肌梗死急诊快速诊断策略.pptx

急性心肌梗死急诊快速诊断策略 中国的冠心病的发病趋势仍然是一个递增趋势，急性心肌梗死仍然是心源性猝死的一个主要原因。 急性心肌梗死是心肌急性的缺血坏死，是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上，发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血导致的心肌坏死。 典型的急性心肌梗死诊断不难，但是不典型的，隐匿的急性心肌梗死容易被忽视，从而产生灾难性的后果。 如何准确，快速的对冠心病人进行识别是我们，特别是急诊科医师的一个难点。 急诊科能迅速做出诊断的手段 症状 心电图 心肌酶学检查 其他的检查 胸痛似乎是最常见的症状之一 需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似 典型的胸痛的性质 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%） 临床表现 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛，颈部紧缩感，上腹痛、老年人不明原因的恶心呕吐、头晕乏力 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克 鉴别诊断 心血管系统：动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。 消化系统：胰腺炎，胆囊炎，反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝， 鉴别诊断 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 皮肤：带状泡疹。 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。 策略 急诊科以症为纲，在诊断的同时，要进行快速的鉴别诊断。（询问病史的重要性） 以疾病的病理生理为基点，牢牢的抓住疾病的特点 有冠心病危险因素的人格外重视 急诊科能迅速做出诊断的手段 症状 心电图 心肌酶学检查 其他的检查 心肌梗死 1、超急性期： 时间：数分钟至数小时（大多在3小时内 心电图：①ST段斜形抬高、T波高耸。 ②急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽 2、急性期： 时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在 3、亚急性期：时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在 4、陈旧期：时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。 对于ST段抬高的典型的急性心肌梗死，从心电图我们不难判断，但是对于NSTEMI，特别是症状不典型的患者，从来都是我们的重点以及难点 提示急性心肌梗死的心电图要素 1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04S ）②Q波加深＞1/4 R ）Q波出现粗钝与切迹 2、缺血相关血管对应的ST段弓背向上抬高 ，特别是AVR的ST段抬高，以及镜像导联的ST段的压低 3、 T波倒置（缺血改变） 4、V1~V2的q波 5、胸前导联的R波递增不良 6、T波的高尖 急性心肌梗死超急性期 特殊类型的T波高尖 Dewinter综合症 是一种与前降支（LAD）近端闭塞相关的心肌梗死超急性期ECG的表现模式。其心电图特点 1.胸前V1~6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜行下移，随后T波对称高尖 2.QRS波通常不宽或者轻度增宽 3.部分患者胸前导联R波递增不良 4.多数患者AVR导联ST段轻度上抬 肺栓塞 一 胸前导联T波倒置： 发生的导联：V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度TV4常见。 形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV 时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出24h内最多见，并有动态变化 出现的顺序：依次为TV1-TV2，TV3-TV4 胸导出现T波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。 胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标 二 SⅠQⅢTⅢ 15%～30%左右的患者出现此种典型的ECG改变， SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。 发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。 SⅠQⅢTⅢ特点： 出现的形式 ：急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现，I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。 出现的时间：多晚于胸导T波改变，而早