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病程记录书写规范 广州中医药大学第一附属医院 医务处 病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 病程记录的内容 患者的病情变化； 重要的检查结果及临床意义； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的基本要求 及时； 真实； 有分析，有综合，有判断。 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 一般病程记录的内容 记录时间。 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 一般病程记录的内容 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 特殊病程记录 首次病程记录； 上级医师查房记录； 诊疗操作记录 抢救记录； 谈话记录； 会诊记