ACEI治疗从高血压至心力衰竭概要1.ppt

* 有没有在治疗心力衰竭中不引起首剂低血压的ACE抑制剂呢？MACFADYEN教授为了探讨不同ACE抑制剂首剂血压反应进行了一项双盲随机安慰剂对照的研究，观察48例纽约心脏病心衰二级至四级的老年病人。与安慰剂比较，观察三种ACE抑制剂，在所推荐的起始剂量下的首剂血压反应：卡托普利6.25mg、依那普利2.5mg、雅施达2mg。然后以自动血压计每小时测血压。MAP（平均动脉压）存在明显差异。 ? * 首先，卡托普利6.25mg导致较早的血压下降，在服药1个多小时血压下降至最低，而在6小时后血压即回升至治疗前水平。依那普利2.5mg，在服药5个小时后血压降至最低，与安慰剂有明显差异。而雅施达2mg用药后血压的变化与安慰剂无差异，并没有出现低血压。说明雅施达2mg比卡托普利6.25mg和依那普利2.5mg更安全，特别适合于老年病人。 ? * 雅施达每天一片确保24小时有利的血液动力学环境。在严重的充血性心衰病人中，雅施达4mg每天一片使病人心脏指数和全身血管阻力在24小时中明显改善。证明已减轻了心脏后负荷，平均肺毛细血管镶嵌压同样得到改善。证明心脏前负荷也明显改善。 * 心衰患者除了发生血流动力学损伤外，神经内分泌系统也受刺激。 在严重心衰中，神经激素血浆水平增高，而去加肾上腺素和肾素的水平与心衰预后直接相关。 在这临床研究，15例严重心衰病人（III~IV级），雅施达治疗心衰三个月，血浆肾素水平保持稳定，血浆醛固酮在治疗三个月后明显降低。 * 无论短期或长期用药，雅施达持续有效的抑制血浆转换酶，减少血管紧张素II的生成。 * 逆转心血管重塑的益处在哪里？减少心肌细胞的工作负荷，改善缺血，恢复心肌细胞正常的功能。 雅施达逆转血管重塑的作用已很明确，在心脏方面雅施达也显著的逆转心室重构。 这是结扎冠脉造成心梗的动物心衰模型，未治疗组的老鼠室间隔明显增厚，而雅施达治疗组，未出现这异常改变。 * 进一步探讨雅施达逆转心室重构的作用，观察心内膜下胶原蛋白密度的改变。 未治疗心梗组的胶原蛋白密度明显高于正常对照组。 雅施达治疗组的胶原蛋白密度不仅仅明显低于未治疗组，而且与正常组密度相似。 * 在同一研究里，雅施达被证实能纠正心肌能量效率。 （左曲线）这是正常老鼠的ATP酶同功酶以VI型为主，V3最少。 （中曲线）在心梗后的心衰模型中，同功酶谱出现异常改变，V3较多，V1较少。 （右曲线）在雅施达治疗的心梗组，同功酶谱得到逆转，谱形与正常一样。这结果提示雅施达治疗，可纠正同功酶谱，提高心肌泵血的能量效率。 * 雅施达不仅可以逆转血管重塑，而且在心脏水平减轻左室重量，减少室壁厚度。真正全面逆转心血管重塑。 * 而且对于非常脆弱的病人，肾衰末期病人24例。使用雅施达治疗一年后左室重量明显降低，而且不依赖其降压作用。 * 在临床效果方面，雅施达明显提高心衰病人运动耐量，这效果在第一个月用药已明显，治疗三个月后，运动耐量增加更显著，提示生活质量的改善。 * 为了全面评价症状学变化，对心衰临床症状及体征进行了评分。经过1-3个月的治疗，雅施达治疗组心衰严重程度评分明显降低，表明症状显著改善。 心衰评分 ? 运动性呼吸困难：0-3 静息性呼吸困难：0-1 阵发性晚间呼吸困难：0-3 日常活动：0-2 奔马律：0-1 肺捻发音：0-2 肝压痛：0-1 肝颈反射：0-1 外周水肿：0-3 ? 最严重：17分 * 雅施达长期治疗，临床疗效持续。 经雅施达治疗2年半，运动持续时间明显延长，总心衰评分明显减少。 * 心衰需要长期治疗，长期用药，长达2年半的研究结果表示，雅施达不影响肾功能，血钾与肌酐水平不变。 * 雅施达能很安全的与心衰患者常用的地高辛联合用药。 合用前与合用一个月后，地高辛的指数不变，因此，无需调整地高辛剂量。 循证医学指导下的临床实践-----从高血压到心力衰竭 循证医学奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 CONSENSUS I, SOLVD-治疗研究（SOLVD-T） 以及对小型试验的荟萃研究均显示， ACE 抑制剂降低死亡率和住院率， 对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量。 ATLAS 试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。 SAVE, AIRE 和 TRACE 显示 ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。 国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACE抑制剂作为心力衰竭的一线用药，ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。 《 2001心