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医疗文书书写规范 医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题 医疗文书 处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单 病 历 书 写 规 范 病案（病历）重要意义-1 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。 病案（病历）重要意义-2 《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 病历书写基本规范 基本要求 1、客观、准确、真实、及时、完整 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。 4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 门（急）诊病历书写要求及内容 1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。 门诊手术记录（1） 宫内节育器放置记录 宫内节育器取出记录 皮下埋置剂放置记录 皮下埋置剂取出记录 负压吸引术记录 药物流产观察记录 门诊手术记录（2） 记录内容 接纳内容 手术记录 术后注意事项（生殖健康教育处方） 随访记录 其他记录 知情同意书 并发症记录 抢救记录 接纳表 一般项目 妊娠史和避孕史 月经史 既往史和药敏史 体格检查和妇科检查 辅助检查（不同手术术前检查内容） 关于诊断 手术记录 手术时间 手术经过 术中特殊情况和处理 术后注意事项 取出术的记录（形态、数量等） 随访记录-1 IUD 随访时间：术后1月、3月、6月、12月以后每年1次 随访内容：主诉和月经情况、妇科检查、节育器定位检查（尾丝判断、B超、X线检查等） 结果和处理：正常、下降、脱落、带器妊娠、意外妊娠、因症取出和非因症取出等 随访记录-2 皮下埋植剂 随访时间：术后1月、3月、6月、12月以后每年1次 随访内容：主诉和月经情况、局部情况、体重、血压、其他情况 处理：根据情况处理 随访记录-3 输卵管绝育术 随访时间：术后3月内随访1次，以后可在妇科普查时结合进行 随访内容：手术切口情况、主诉和月经情况（周期、经量、痛经等）、盆腔检查、其他相关器官检查 处理 住院病历书写要求及内容 住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。 住院志 住院志实质是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 各种记录完成时间：入院后24小时内。 病程记录的内容及要求 首次病程记录： 入院8小时内完成；内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟） 上级医师查房记录 术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。 麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术记录：由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助