心肌梗死课件精.ppt

R on T室性早搏 药物治疗-- 硝酸酯类 减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、抑制左室扩大和重构； 常用药物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等； 硝酸甘油 ivgtt 10-20?g/min ?48小时，同时用口服制剂； 对AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜 副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。 禁忌证：AMI 合并低血压(收缩压≤90mmHg) 或心动过速(心率 100 次/ min) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 抗血小板治疗 抗血小板治疗已成为AMI 的常规治疗 阿司匹林（ASA）：所有患者都应使用；急性期150～300mg?3天，再改75～100mg Qd 终身服用； 氯吡格雷：新型ADP 受体拮抗剂，07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d。对于年龄＜75 岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷300 mg。年龄≥75 岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据。STEMI患者无论是否溶栓治疗,均可长期维持口服氯吡格雷75 mg/d。 ?-受体阻滞剂 使HR、SBP和心肌耗氧量?；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；降低急性期病死率； 无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定），剂量需个体化； 常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。 禁忌症：①心率 60 次/min ; ②收缩压 100mm Hg ; ③中重度左心衰竭( ≥Killip III 级) ; ④二、三度房室传导阻滞或PR 间期 0.24s ; ⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为: ①哮喘病史; ②周围血管疾病; ③胰岛素依赖性糖尿病。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 减轻AMI后的心室扩张和重构，减少心衰发生；AMI 早期使用ACEI 能降低死亡率, 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 AMI无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小到大，逐渐增加到目的剂量； 常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等； 对于4～6 周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI 患者,可停服ACEI 制剂；若AMI 特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。 副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害； 禁忌证: ①AMI 急性期动脉收缩压 90mm Hg ; ②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐 265μmol/ L) ; ③有双侧肾动脉狭窄病史者;④对ACEI 制剂过敏者; ⑤妊娠、哺乳妇女等。 血管紧张素受体拮抗剂（ARBS） 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用，能完全阻断RAA系统，能减少AMI的左室重塑 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等 无咳嗽副作用 临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗 钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI 治疗中不作为一线用药 AMI时禁用硝苯地平，因可反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压，增加死亡率； 特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓；AMI 并发心房颤动伴快速心室率,且无严重左心功能障碍的患者,可使用静脉地尔硫卓, 对于AMI 合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压( ≤90mm Hg) 者，地尔硫卓为禁忌。 极化液（GIK） 理论上对稳定心电有益； 最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实。 目前不应常规应用；临床应用时，应严格控制液体入量，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰，可能有害。 抗凝治疗 抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。 肝素作为AMI 溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不同用法亦有不同 常用药物：依诺肝素 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病 缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病 猝死型冠心病 猝死：自然发生，出乎意料