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中南大学现代远程教育 毕 业 生 登 记 表 姓 名 专 业 层 次 学 号 学习中心 填表日期 年 月 日 姓 名 出生年月 近期 一寸 照片 曾用名 身份证号码 性别 民族 籍 贯 政治面貌 加入该组织时间 专 业 层 次 家庭住址 工作单位 何时何地何因受过何种奖励或处分： 本人学历及社会经历（从中学起，依时间顺序填写，年月要衔接） 起止年月 在何地、何校（或单位）学习（或任职） 证明人 说明：毕业生应实事求是地填写本表，表列项目都应填写，对情况不明的项目填“不详”，无该项情况的项目填“无”，填写时一律使用钢笔或毛笔。 自我鉴定： 本人签名： 年 月 日 校外学习中心意见： 负责人： （单位