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顺德区建设项目规划选址申请表 填表日期： 年 月 日 申请单位（人） 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编码 项目名称 申请规模 用地面积： M2；建设规模： M2 划拨建设用地申请用途 （打“√”选择） □国家机关用地和军事用地党政机关和人民团体用地军事用地城市基础设施用地和公益事业用地城市基础设施用地非营利性邮政设施用地非营利性教育设施用地公益性科研机构用地非营利性体育设施用地非营利性公共文化设施用地非营利性医疗卫生设施用地非营利性社会福利设施用地国家重点扶持的能源、交通、水利等基础设施用地石油天然气设施用地煤炭设施用地电力设施用地水利设施用地铁路交通设施用地公路交通设施用地水路交通设施用地民用机场设施用地特殊用地 选址意向 （打“√”选择） □ 待选址 区 镇（或街道办） 路 号 □ 拟选址 区 镇（或街道办） 路 号 申请单位（人）需要补充说明的事项： 申请单位（人）承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。