动物実験计画书-kumamoto.docVIP

平成　　年度熊本大学動物実験計画書 熊　本　大　学　長　　殿 □　新規　　□　継続　　□　変更　　(選択項目を■) 提出年月日 年　　　　　月　　　　　日 受付番号 ※　変更の場合変更事項を朱書きで記入 ※継続?変更の場合前回の計画書の承認番号( 　　　　　　　 ） 動物実験責任者名 （選択項目を■） フリガナ 部局、分野?学科名 職 印鑑 動物実験の 経験等 氏　名 e-mail 連絡先TEL: 連絡先TEL: 教育訓練受講の □有　□無 @ 大学院生、研究生は 指導教員の氏名 動物実験実施者名 （括弧内に （ ） □有　□無 （ ） □有　□無 （ ) □有　□無 （ ) □有　□無 （ ) □有　□無 研 究 課 題 □　開　示 □　不開示 (選択項目を■) 開示を希望しない理由： 研 究 目 的 □　開　示 □　不開示 (選択項目を■) 開示を希望しない理由： 具 体 的 な 研究計画と方法 □　開　示 □　不開示 (選択項目を■) （不開示部分は ????で示す） 注意事項 （研究計画と方法及び動物に加える処置を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減?排除の 方法」等と整合性をもたせて記入。用語は略さずに記入、薬物を投与する場合は実験のどの段階で行うか明示する） 開示を希望しない理由： 実験実施期間 （最長2年以内の 年度末まで） 平　成　　　年　　　月　　　日　～　平　成　　　年　　　月　　　日 中止?完了等 平　成　　　　年　　　　月　　　　日 動物実験の種類 (選択項目を■) □ 1. 試験?研究 必要とする理由 (選択項目を■) □ 1. 代替手段がない。 □ 2. 教育?訓練 2.　代替手段の感度?精度が不十分である。 □ 3. その他 3. その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　) 使　用　動　物 （実験実施期間に使用する匹数を 記入） 動 物 種 系　統 性　別 匹　数 微生物学的品質 （丸印） 入手先（導入機関名） 備　考 ＳＰＦ，クリーン，ＣＶ ＳＰＦ，クリーン，ＣＶ ＳＰＦ，クリーン，ＣＶ ＳＰＦ，クリーン，ＣＶ ＳＰＦ，クリーン，ＣＶ 上記動物の算出根拠とこの動物種を使用しなければならない理由 (動物種ごとに) a）上記動物の算出根拠（動物種ごとに） b）この動物種を使用しなければならない理由（動物種ごとに） 動物の飼養保管場所 (選択項目を■) □　動物資源開発研究施設　　□　アイソトープ総合施設　　□　本荘地区アイソトープ施設　　□　薬学部実験動物施設 □　その他の施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）承認番号　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　(申請中の場合　：　受付番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日)　 動物実験の実施場所 (選択項目を■) □　動物資源開発研究施設　　□　アイソトープ総合施設　　□　本荘地区アイソトープ施設　　□　薬学部実験動物施設 □　その他の施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）承認番号　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　(申請中の場合　：　受付番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日)　 動　　物　　種 想定される 苦痛のカテゴリー (選択項目を■) □ B. 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる 実験。 □ C. 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験。 □ D. 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験。 □ E. 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い、またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験。 上記で苦痛のカテゴリーC,D及びEに該当する場合右のa)?ｂ)に記入 a)実験処置により動物にどのような苦痛が予想されるか具体的に記入 b)苦痛を最小限あるいは排除するため別の実験系を検討したかを具体的に記入 動物の苦痛軽減、 排除の方法 (該当) □ 1. 短間の保定?拘束軽微な苦痛の範囲特に処置を講る必要はない □ 2. 科学上の苦痛軽減方法 □ 3. 麻酔薬?鎮痛薬