动物実験计画申请书（新规.PDFVIP

書式第１号 動物実験計画申請書 （新規・継続） 本書式の第１・２頁、第３・４頁は、A4 版両面印刷とすること 受付番号 動物実験委員長 学 部 長 実験動物 小委員会 学 長 所属長 （記入しないで下さい） （管理主任者） 研究所長 管理者 委員長 平成 年 月 日 近畿大学学長 殿 申請者 所属 （動物実験責任者） 職位 氏名 ㊞ 教育訓練 □受講済 遺伝子組換え実験認定登録番号 e-mail 下記の動物実験の実施について、承認を申請します。 １）研究課題名 ２）動物実験の期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ３）共同実験者 ※多数の場合はA ４版別紙を添付してください。 氏 名 所 属 職 位 連絡先 教育訓練 遺伝子組換え実験認定登録番号 □ 受講 □ 受講 □ 受講 □ 受講 □ 受講 ４）申請区分 □ 継 続【承認番号 】 □ 新 規 遺伝子組換え実験承認番号 □ 承認済【承認番号 】 □ 申請中 ５）動物実験の種類 □ 試験・研究 □ 教 育 □ その他（具体的に記入） 1/4 （24.04.01 書式更新） ６）動物実験を必要とする理由 □ 代替え手段がない □ 代替えでは経費が大きすぎる □ 代替えでは精度が不十分 □ その他【 】 ７）目的・意義について記載して下さい。動物実験の必要性についても詳しく説明して下さい。 ８）実験方法 まず、実験方法の概要を簡潔に記載して下さい。続いて、動物に加える実験処置（拘束、投薬、採 血、手術等）について、順にわかりやすく記述して下さい。処置ごとに動物に与える苦痛度を検討 し、苦痛度C 以上の場合は必ず苦痛度を書き加えて下さい。 例1 不完全アジュバントと混和した抗原X を、麻酔下で動物を