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病案首页医疗信息填写基本规范的研究 　　摘要：目的 通过制定并验证病案首页医疗信息填写规范的合理性和科学性，规范医务人员填写病案首页的医疗信息，让卫生行政部门可以使用统一的标准来衡量医院的能力和水平。方法 在调查分析云南省34家医院病案首页存在问题的基础上，制定了病案首页填写的规范并对云南省的三级和二级医院各二家作为研究对象，对其医务人员及编码员进行培训，评估员采用单盲法并按规范对病案首页医疗信息的填写进行质量控制。结果 经过培训按规范进行填写后，作为研究对象的实验组中2家二级医院及2家三级医院病案首页医疗信息填写质量显著提高；而对照组中的2家二级医院和2家三级医院病案首页医疗信息填写质量无统计学意义。结论 ①对临床医师及编码员按病案首页医疗信息规范进行培训可降低填写过程中的缺陷率。②病案首页医疗信息规范可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据 关键词：病案首页；医疗信息；质量控制；制定规范 我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道，但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等，还未见制定质量控制标准和规范的研究报道，若衡量的标准不统一，各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况，导致运行管理的指标无可比性[1]。病案首页包含患者基本信息、医疗信息、费用信息三个部分，基本信息和费用信息为客观信息，而医疗信息主观性较强，容易发生混乱和错误，需要医务人员充分综合分析患者住院的情况，理解并表达规范的诊断、手术和操作名称并为其选择主次顺序，所以本研究将医疗信息的填写作为对象研究 病案首页的医疗信息中主要包含主要诊断、手术、操作和其他诊断、手术和操作，医疗机构综合病案首页信息可以显示医院的医疗服务能力和技术水平通过一些指标如：出院总人数、低风险死亡率、疾病诊断相关组数（DRGs）、难度系数（cmi值）、权重、平均时间消耗指数和平均费用消耗指数等指标，还可反映医院科室及病种的服务能力和治疗水平。目前尚缺乏病案首页医疗信息质量控制的标准，影响了各家医院上报信息的质量，很难反映出各家医院管理和运行水平的真实性。2014年1～3月对云南省34家二、三级医院的780份病案进行了调查，发现病案首页缺陷占65.6%[2]，主要以诊疗信息缺陷为主。基于上述研究的基础我们进一步对八家二、三级医院一定数量病案缺陷的调查及对比分析 1 资料与方法 1.1一般资料 根据相关规范对临床医师和编码员进行培训，由云南省卫计委DRGs应用推广领导小组委托，通过举办学习班，将制定的规范对课题涉及的四家医院和全省各医院医疗人员及编码员进行培训，在科室、病案科及医院质量管理委员会3个层面进行病案首页的质控。另外四家医院作为对照组 1.2方法 通过随机抽样公式筛选出抽查病案，公式为：样本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z为统计量，置信度为95%，Z=1.96；E为误差值，E=0.05；P=0.95。计算得出，样本量约为73[3]；抽取的样本量1～5月份二、三级医院为200例，随后每两个月抽查的病历为100例和80例。随机抽查作为研究对象的四家二级综合医院手术、介入治疗、输血各50例，住院超30d和死亡各20例；随机抽查作为研究对象的四家三级综合医院2014年1～5月份出院病历病案首页中医疗信息项目中的手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。其中两家二级综合医院和两家三级综合医院的出院病历首页医疗信息作为实验组，另外四家医院作为对照组。上述这些出院病历疾病较为复杂并伴随多种疾病症状及体征，往往有多个诊断，多次手术和操作，其检查结果更具有代表性。随后随机抽查2014年7～12份两家结果培训且持续质控的二级医院手术、输血各50例，介入治疗、住院超30d和死亡各20例；随机抽查2014年7～12份两家三级医院手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例 1.3统计学方法 采用SPSS20.0对数据进行χ2检验P