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一般感染置症治主如退止痛防治水教育家需注意事察重症前症隔病患其他小孩慎理分泌物便等出所述病徵建送至病毒重症任院住院治神系病徵交感神系病徵心肺系病徵第二期脊髓炎床表徵菌性膜炎的菌性膜炎後良好不重症炎脊髓炎病毒型感染重症常有炎的徵候持昏睡持吐肌型抽搐重症三大前兆脊髓炎置脊髓炎置在持基本血前提下以的速度度予水分避免在短予快速大量液童神科可床需要行部脊髓的磁振造影影像查或集脊髓液送查病毒型感染不常出之床表徵若出肌型抽搐不建使用抗抽搐物可安心器心肌肉酵素型肌酸磷酸激酶心肌蛋白及血糖行心超音波查持血如出血升
一般感染處置 症狀治療為主,如退燒、止痛、預防與治療脫水。 教育家屬需注意事項:觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等。 出現「參、轉診時機」所述病徵時,建議轉送至腸病毒重症責任醫院並住院治療。 神經系統病徵、交感神經系統病徵、心肺系統病徵 第二期:腦脊髓炎 (encephalomyelitis) 臨床表徵: 無菌性腦膜炎(aseptic meningitis),單純的無菌性腦膜炎預後良好,不屬重症。 腦幹腦炎 腦脊髓炎 腸病毒71型感染併發重症常有腦幹腦炎的徵候。 持續昏睡、持續嘔吐與肌躍型抽搐(myoclonic jerks)為重症三大前兆 腦脊髓炎處置 (1) 腦脊髓炎處置 (2) 在維持基本血壓前提下,以適當的速度適度給予水分,並避免在極短時間內給予快速大量靜脈輸液(fluid challenge)。 會診兒童神經科,可視臨床需要進行腦部與脊髓的磁振造影影像檢查,或採集腦脊髓液送驗檢查。 腸病毒71型感染不常出現痙攣之臨床表徵,若僅出現肌躍型抽搐,不建議使用抗抽搐藥物。 可安裝心電圖監視器、監測心臟肌肉酵素(MB型肌酸磷酸激酶、心肌鈣蛋白)及血糖、進行心臟超音波檢查。 持續監測血壓,如出現血壓升高、需過度換氣治療、昏迷指數低於9分或快速降低中,則進入自主神經失調期,應住進加護病房或立即轉診至腸病毒重症責任醫院。 第三期:自主神經失調(autonomic dysregulation) 臨床表徵: 出現交感神經病徵,始於血壓升高、心跳過快或出現肺水腫,一般持續不超過1天。 重症病患大多無法偵測到高血壓,也可能沒有出現此期之其他特徵,而直接進入心臟衰竭期 。 自主神經失調處置(1) 應於加護病房內照護,個案可能於數小時內進展至心臟衰竭期。 限制水份給予,每日水份供應以70%維持量為原則,輸血、免疫球蛋白、mannitol、glycerol等輸注量另計。 持續監測心臟功能: 設置動脈導管(arterial line)監測血壓與動脈血液氣體分析, 進行心臟超音波檢查。注意短縮分率(shortening fraction)或射出分率等左心衰竭指標。 給予milrinone loading dose 25 ?g/kg,靜脈滴注20分鐘,然後以0.25 - 0.75 ?g/kg/min持續滴注,另選用藥為dobutamine 2 - 10 ?g/kg/min。 有高血壓現象時,仍建議使用milrinone。不建議用β-blocker、calcium channel blocker等降血壓藥物,以免對心臟收縮力產生負面影響。 自主神經失調處置(2) 呼吸器治療 氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、肺水腫、肺出血、心臟衰竭、意識障礙(昏迷指數9分以下)。 Positive end-expiratory pressure (PEEP) 設定於6-8 cmH2O。 如果平均氣道壓力(mean airway pressure,MAP)超過15 cmH2O,或氧氣指數大於13,血氧濃度仍低或肺出血無法停止,考慮使用高頻呼吸器。 檢查血紅素、血小板、PT、APTT並矯正之,宜將血紅素維持在10-12 gm/dL以上。 若之前未使用過IVIG,此時可使用。 如果vital sign不穩,可以考慮通知ECMO小組開始準備。 第四期:心臟衰竭(Heart failure) 臨床表徵:血壓下降。血壓低於所列之同年齡正常值下限時,可認為進入本期。此時,血壓可能急速降低而致死,應特別嚴密監測。 心臟衰竭處置 (1) 強心劑:宜儘速使用以維持足夠之血壓 收縮壓於1月內 > 60 mmHg、1歲內> 70 mmHg、18歲以下兒童:>(70+歲數 × 2)mmHg 推薦藥物的優先順序依序為(可併用): Milrinone:負荷劑量25 ?g/kg,靜脈滴注20分鐘,然後持續滴注0.25 - 0.75 ?g/kg/min。 Dobutamine:2 - 20 ?g/kg/min。 Dopamine:5 - 10 ?g/kg/min。 Epinephrine:0.05 - 0.4 ?g/kg/min。 心臟衰竭處置 (2) 中心靜脈壓監測CVP:提供適當的前負荷(preload),高MAP會影響胸腔內壓與中心靜脈壓、減少靜脈回流。 如果血壓與周邊血液灌流不佳,CVP低於8 cmH2O(約6 mmHg)時,可嘗試加快靜脈輸液,在適當的時間內給予5 - 10 ml/kg的輸液,並小心地評估其效果,避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。 使用呼吸器。 心臟衰竭處置 (3) 可給予適度糖分含量的輸液,維持血糖於100 - 200 mg/dL,生命徵象穩定後,可開始嘗試管灌飲食。 維持血色素在10 - 12 gm/dL以上。 若未使用過
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