肠病毒71型感染并发重症临床处置建议 - tmatw.ppt

一般感染處置 症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。 教育家屬需注意事項：觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等。 出現「參、轉診時機」所述病徵時，建議轉送至腸病毒重症責任醫院並住院治療。 神經系統病徵、交感神經系統病徵、心肺系統病徵 第二期：腦脊髓炎 (encephalomyelitis) 臨床表徵： 無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)，單純的無菌性腦膜炎預後良好，不屬重症。 腦幹腦炎 腦脊髓炎 腸病毒71型感染併發重症常有腦幹腦炎的徵候。 持續昏睡、持續嘔吐與肌躍型抽搐(myoclonic jerks)為重症三大前兆 腦脊髓炎處置 （1） 腦脊髓炎處置 （2） 在維持基本血壓前提下，以適當的速度適度給予水分，並避免在極短時間內給予快速大量靜脈輸液（fluid challenge）。 會診兒童神經科，可視臨床需要進行腦部與脊髓的磁振造影影像檢查，或採集腦脊髓液送驗檢查。 腸病毒71型感染不常出現痙攣之臨床表徵，若僅出現肌躍型抽搐，不建議使用抗抽搐藥物。 可安裝心電圖監視器、監測心臟肌肉酵素（MB型肌酸磷酸激酶、心肌鈣蛋白）及血糖、進行心臟超音波檢查。 持續監測血壓，如出現血壓升高、需過度換氣治療、昏迷指數低於9分或快速降低中，則進入自主神經失調期，應住進加護病房或立即轉診至腸病毒重症責任醫院。 第三期：自主神經失調(autonomic dysregulation) 臨床表徵： 出現交感神經病徵，始於血壓升高、心跳過快或出現肺水腫，一般持續不超過1天。 重症病患大多無法偵測到高血壓，也可能沒有出現此期之其他特徵，而直接進入心臟衰竭期 。 自主神經失調處置（1） 應於加護病房內照護，個案可能於數小時內進展至心臟衰竭期。 限制水份給予，每日水份供應以70%維持量為原則，輸血、免疫球蛋白、mannitol、glycerol等輸注量另計。 持續監測心臟功能： 設置動脈導管（arterial line）監測血壓與動脈血液氣體分析， 進行心臟超音波檢查。注意短縮分率（shortening fraction）或射出分率等左心衰竭指標。 給予milrinone loading dose 25 ?g/kg，靜脈滴注20分鐘，然後以0.25 - 0.75 ?g/kg/min持續滴注，另選用藥為dobutamine 2 - 10 ?g/kg/min。 有高血壓現象時，仍建議使用milrinone。不建議用β-blocker、calcium channel blocker等降血壓藥物，以免對心臟收縮力產生負面影響。 自主神經失調處置（2） 呼吸器治療 氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、肺水腫、肺出血、心臟衰竭、意識障礙（昏迷指數9分以下）。 Positive end-expiratory pressure (PEEP) 設定於6-8 cmH2O。 如果平均氣道壓力（mean airway pressure，MAP）超過15 cmH2O，或氧氣指數大於13，血氧濃度仍低或肺出血無法停止，考慮使用高頻呼吸器。 檢查血紅素、血小板、PT、APTT並矯正之，宜將血紅素維持在10-12 gm/dL以上。 若之前未使用過IVIG，此時可使用。 如果vital sign不穩，可以考慮通知ECMO小組開始準備。 第四期：心臟衰竭(Heart failure) 臨床表徵：血壓下降。血壓低於所列之同年齡正常值下限時，可認為進入本期。此時，血壓可能急速降低而致死，應特別嚴密監測。 心臟衰竭處置 （1） 強心劑：宜儘速使用以維持足夠之血壓 收縮壓於1月內 ＞ 60 mmHg、1歲內＞ 70 mmHg、18歲以下兒童：＞（70＋歲數 × 2）mmHg 推薦藥物的優先順序依序為（可併用）： Milrinone：負荷劑量25 ?g/kg，靜脈滴注20分鐘，然後持續滴注0.25 - 0.75 ?g/kg/min。 Dobutamine：2 - 20 ?g/kg/min。 Dopamine：5 - 10 ?g/kg/min。 Epinephrine：0.05 - 0.4 ?g/kg/min。 心臟衰竭處置 （2） 中心靜脈壓監測CVP：提供適當的前負荷（preload），高MAP會影響胸腔內壓與中心靜脈壓、減少靜脈回流。 如果血壓與周邊血液灌流不佳，CVP低於8 cmH2O（約6 mmHg）時，可嘗試加快靜脈輸液，在適當的時間內給予5 - 10 ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。 使用呼吸器。 心臟衰竭處置 （3） 可給予適度糖分含量的輸液，維持血糖於100 - 200 mg/dL，生命徵象穩定後，可開始嘗試管灌飲食。 維持血色素在10 - 12 gm/dL以上。 若未使用過