临床试验人员识别证申请表 新申请 展延.docVIP

臨床試驗人員識別證申請表 □新申請 □展延 院外人員（擔任此計畫為 □ □ 兼職 ） (臨時) 識別證使用期限：自民國 年 月 日 ~ 民國 年 月 日 編號： 試驗主持人： 中文試驗名稱： 試驗委託者 擔任職務 起迄年月 本院人體試驗計畫編號：試驗主持人： 中文試驗名稱： 試驗委託者 擔任職務 起迄年月 一、人員基本資料 中文姓名： ： 連絡電話： E-mail： 二、學 歷 (相關學歷). 學 校 名 稱 學 位 起迄年月 三、經 歷 服 務 機 構 及 單 位 職 稱 起迄年月 四、證照（另檢附實體文件以茲證明）. 證照(證書)名稱/字號 核發機構 日期 五、教育訓練(六年內30小時GCP教育訓練學分及9小時醫學倫理學分證明，CRA之學分要求為3年內6小時GCP教育學分) 申請人：_______________(簽章) _____________(日期)  申請流程: 臨床研究人員定義：凡從事與臨床試驗相關人員均稱之，依業務需求不同分可為研究護理師與研究助理二者，凡研究人員需在本院執行醫療行為者，需依相關法規定聘請合格之專業人員並辦理相關職業登記。 護理人員法第八條: 護理人員應向執業