中医护理文书书写规范课件.pptVIP

中医护理文书书写规范 主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 　并经病案管理人员整理后 　归档。 关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 不存放在住院大病历内的护理文书： 入院评估表 健康宣教单 出院指导 入院介绍 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处 基本要求不同 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 文书格式和内容方面的不同 与中