2015临床执业医师考试心血管系统复习笔记：第十节休克.docVIP

　　2015临床执业医师考试心血管系统复习笔记：第十节休克 　　第十节 休克(难点) 　　一、概论 　　1、概念：休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受限的病理过程，是多种原因引起的综合征。 　　发病机制：组织灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损。 　　休克的本质：组织和细胞缺氧 　　休克的根本问题：组织细胞受累 　　2、循环骤停的临界时间是：4分钟。 　　(一)具体的发病机制：代谢紊乱和微循环改变 　　1、代谢紊乱：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。(有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力来维持，其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致休克。) 　　2、微循环改变： 　　(1)微循环的组成：(了解) 　　1.微动脉(调节微循环血流量的“总闸门”); 　　2.后微动脉; 　　3.毛细血管前括约肌(微循环的“分闸门”); 　　4.真毛细血管; 　　5.通血毛细血管(没有物质交换作用); 　　6.动-静脉吻合支; 　　7.微静脉(是微循环的“后闸门”)。 　　记忆：三毛、三微、一动静 　　(2)微循环的三期变化： 　　?微循环收缩期(缺血性缺氧期-代偿)：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺。特点：只出不进，导致低灌注缺氧。 　　?微循环扩张期(淤血性缺氧期-失代偿)：特点：只进不出，导致血压进行性下降、 　　意识模糊、发绀、酸中毒。 　　?微循环衰竭期(难治休克期-晚期)：特点：不可逆性休克，导致DIC。 　　注：如果出现DIC提示进入了休克的衰竭期。 　　(二)临床表现： 1、休克各期的临床表现和休克程度的判断(常考) 分期 程度 神志 口渴 皮肤黏膜 脉搏 血压 体表血管 尿量 *估计失血量 色泽 温度 休 克代 偿期 轻度 神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压减小 正常 正常 20%（800ml）出血超过800ml,会出现血压下降引起失血性休克 休 克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100-120次/分 收缩压70-90mmHg，脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20-40%(800-1600ml) 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不到 收缩压70mmHg或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少无尿 40%（1600ml） 注：*成人的低血容量性休克。人体的血液占全身的体重的7%-8% 中心静脉压与补液的关系(必考点) 血压 CVP 原因 处理原则 正常 高 容量血管过度收缩（静脉收缩） 舒张血管 正常 低 血容量不足（低） 补充血容量（适当补液） 低 高 血容量相对过多（高）或心功能不全（衰） 给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管 低 低 血容量严重不足（低） 充分补液 低 正常 心功能不全（衰）或血容量不足（低） 补液试验：补液后无效是“衰”，有效是“低” ●记忆歌诀：常压CVP，高缩低就低;低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。(必考) (二)临床表现 临床表现 冷休克（低动力型、低排高阻型） 暖休克（高动力型、高排低阻型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度　 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈的时间 延长 1-2秒 脉搏 细速 慢、有力 脉压（mmHg）　 ＜30?(4?kPa) ＞30?(＞4?kPa) 尿量（/h） ＜25ml　 ＞30ml “暖休克”较少见，不太严重，为G+感染引起的早期休克;“冷休克”较多见，更为严重，由G-感染引起。暖休克不及时治疗会发展到冷休克。