妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题试卷.ppt

妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题 桐乡市第一人民医院 病例 患者，女，30岁，G3P1孕37周，宫内活胎待产，4年前首次妊娠时发现风湿性心脏病（联合瓣膜损害），因“脐带脱垂、胎儿窘迫”拟行剖宫产术。该患者现服氢氯噻嗪50mg每天2次，偶有夜间阵发性呼吸困难，能上四楼，查体：血压100/60mmHg,SP0299%，平卧颈静脉可见，双肺未闻及干湿啰音，心界稍大，心率85次/分，率齐，心尖区可闻及收缩期3/6级杂音及舒张期杂音，双下肢不肿，心功能2级。辅助检查心电图正常；超声心动图显示：二尖瓣狭窄（瓣膜口面积1.7cm2）伴关闭不全（重度），主动脉瓣反流（重度）；电解质正常。 一你了解孕妇合并心脏病的发病率吗？ 孕妇合并心脏病的发病率 1940年 3.6% 目前 1.6% 链球菌性咽炎抗生素的应用 先天性心脏病手术和药物的治疗的进展 妊娠后主要心血管病理生理改变 ?血容量增加 ?HR增加，SV增加, ?心脏高动力状态 ?瓣膜反流 ?SVR降低、PVR降低 ?高凝状态 此类患者麻醉工作特点 ?孕产妇病死率高 ?多专业团队协作要求高 ?术中病情变化明显 ?临床认识存在误区 ?麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后 如何发现孕妇合并心脏病 ?平卧困难 ?口唇发绀（杵状指） ?组织水肿 ?心动过速 ?肺动脉高压 ?瓣膜区杂音 ?超声心动图 如何评估妊娠合并心脏病的病情 ?症状明显程度 ?病史（出现异常时间与妊娠时间的关系） ?心功能分级 ?发绀程度 ?临床诊断（先天性，急性，慢性） ?瓣膜病变分类 ?对于治疗的反应情况 病种包括：简单先心病（合并中重度肺动脉高压）、复杂先心病（合并中重度肺动脉高压）、心肌病、瓣膜病、心脏肿瘤、原发肺动脉高压等 如何选择麻醉方法 ?镇痛完善的麻醉方法 ?循环干扰小的麻醉方法 ?绝大多数可选择椎管内麻醉 ?提倡硬膜外阻滞 ?技术娴熟的麻醉方法 ?不选择局部麻醉 如何选择监测方法 ?早期监测( ICU或病房内) ?有创监测（至少需要IBP和CVP) ?精确监测（个体化的目标导向） ?对于需要密切跟踪PAP的患者，提倡PAC 妊娠合并二尖瓣狭窄患者术中管理的血流动力学目标 1防止快速心室率：以免心输出量降低并发肺水肿 2避免体循环阻力降低：体循环阻力降低可引起心率增快 3使中心血容量的增加量最少：过度输液或头低位均能导致右心衰或肺水肿 4避免肺动脉压增加：高碳酸血症、缺氧、酸中毒均能使肺血管阻力增高。慎用前列腺素。 妊娠合并二尖瓣关闭不全患者术中管理的血流动力学目标 (1)防止外周血管收缩：可导致急性左心室代偿 (2)避免使用心肌抑制药：二尖瓣关闭不全通常伴有左心室损害，最轻的心肌抑制也能导致心室功能明显受损 (3)积极治疗急性心房颤动：心房颤动可导致急性左心室代偿 (4)维持正常或稍快的心率：患者难以忍受心动过缓，且心排出量主要依靠心率 妊娠合并主动脉关闭不全患者术中管理的血流动力学目标 (1)避免体循环阻力显著增加：体循环阻力显著增加能增加促进左心室衰竭 (2)维持正常或稍快的心率：心动过缓延长心室舒张期的持续时间，主动脉返流血量也增加，应维持心率在80--100次/分 (3)避免使用心肌抑制药：即使轻微心肌抑制也可以导致心衰。 对该患者全麻的实施过程 (1)开通大静脉给予晶体液。 (2)保持左倾仰卧位，避免压迫下腔静脉 (3)尽快让患者进行氧合和监护：100%纯氧面罩给氧 (4)手术消毒铺单后，用硫喷妥钠4.0mg/kg和氯化琥珀胆碱1-1.5mg/kg,必要时可依托咪酯或芬太尼，氯胺酮因能增加心率应避免使用。 (5)气管内插管：持续压迫环状软骨直到气管导管套囊充气。 (6)胎儿娩出前的麻醉维持：吸入性麻醉药和肌肉松弛剂，该患者避免使用异氟烷因其可造成心动过速。 如何实施麻醉 ?术前访视-术前评估-多团队协商-确定时机 ?平静患者-监测胎心-局麻建立监测-实施麻醉 ?椎管内：调整后的标准操作流程 1、多团队到场，监测胎心 2、建立血流动力学监测并分析指标，术中持续密切监测 3、椎管内置管 4、平卧后缓慢给与试验量 5、缓慢扩散平面 6、平面满足手术需要后开始手术 7、合理应用心血管药物和循环稳定辅助手段7、不用或用最小量的缩宫素 8、做好产妇循环危象和新生儿抢救的各项准备 9、出现异常情况，请经验丰富的人员协助判断和处理 重要临床处理经验总结 ?术前肺动脉压力是判断患者预后的敏感指标 ?术中血氧饱和度结果反映循环状态 ?严格控制缩宫素的使用 ?掌控体循环阻力、严格控制血容量和积极保护右心功能是此类患者围术期管理的关键环节 ?术后72小时内的重症监护治疗的质量