开办药品经营零售企业申请书摘要.docVIP

开办药品经营零售企业申请书  申请人 （盖章） 邮政编码 ? 拟办企业名称 ? 隶属单位 ? 拟办企业注册 地址 ? 经济性质 ? 拟办企业仓库 地址 ? 经营方式 ? 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 拟办企业法定 代表人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 ? 拟办企业 负责人 ? 职务 ? 技术职称、学历 ? 拟办企业质量 负责人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 ? 拟办企业质量 管理部门负责人 ? 从事药品经营管理工作年限 ? 执业药师／ 技术职称 ? 联 系 人 ? 电话 ? 传真 ? 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 ? ? ? ? 年 月 日 受理编号： ? ? ? ? 《药品经营许可证》申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称： ? 申请人： ? 填报日期： 年 月 日 ? 受理部门： ? 受理日期： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? 填 报 说 明 ? 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 隶属 单位 ? 注册地址 ? 经济性质 ? 仓库地址 ? 经营方式 ? 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 ? 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 ? 企业质量 负责人 ? 职务 ? 执业药师 及学历 ? 质量管理部门 负责人 ? 从事药品经营管理工作年限 ? 执业药师／ 技术职称 ? 联 系 人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管 药师 药师 药士 从业药师 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ? 销售记录用 ? 出库复核用 ? 表2 现 场 检 查 情 况 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 参加检查人员 所在单位 姓名 职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 检查组长签字： ? 年 月 日 表3 审 批 意 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 ? 自: 年 月 日 ? 至: 年 月 日 ? ? 发证部门审批意见 审查意见 ? ? ? ? 经办人： 年 月 日 审核意见 ? ? ? ? 负责人： 年 月 日 审批意见 ? ? ? ? 审批人：