金黄色葡萄球菌耐药的现状和临床治疗对策.docVIP

金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策孙宏莉 徐英春单位：中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 摘　要： 金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。目前MRSA已逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。目前在许多国家仍在增长，MRSA几乎对所有?-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。本文对金黄色葡萄球菌的耐药现状、耐药机制以及金黄色葡萄球菌感染的危险因素和治疗对策进行了简要介绍。 关键词： 金黄色葡萄球菌? 耐药现状? 耐药机制? 危险因素? 治疗对策 答　　1. 甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。是吗？ 　　　A.是　　　B.不是　　2. 根据 NCCLS 判定标准，对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的 MIC≤4ug/ml 时为敏感。对吗？ 　　　A.不对　　　B.对 　　金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。在第一个耐青霉素酶的β－内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久， 1961 年在英国发现了世界首例 MRSA 。从此， MRSA 逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。目前在许多国家仍在增长， MRSA 几乎对所有β- 内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到 红霉素，环丙沙星和庆大霉素。 1996年在日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）。VISA的出现预示着万古霉素治疗葡萄球菌感染的临床疗效下降，随之万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）临床株是否会分离到，成为人们监测和关注的热点。如果葡萄球菌 一旦对万古霉素耐药，临床将如何治疗？所以连续监测金黄色葡萄球菌的耐药现状，了解葡萄球菌的耐药机制，感染的危险因素及其治疗对策具有重要的临床意义。 　　金黄色葡萄球菌的耐药现状 ：我院细菌室从 1988～2003 年连续监测金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性变迁，结果见表 1 。 　　表 1. 金黄色葡萄球菌对 7 种常用抗生素的耐药性变迁 抗生素 1988 ～1989（244株）R% 1990 ～1994（563株）R% 1995 ～1999（1450株）R% 2000 ～2003（1879株）R% 青霉素 94.9 90.5 95 96.6 苯唑西林 0 8 55.7 66.9 头孢唑林 0 5.3 48.6 61.2 庆大霉素 16.8 15.8 56.1 68.8 环丙沙星 0 13.9 54.7 67.8 红霉素 61.5 59.7 79 83.1 万古霉素 0 0 0 0 　　表 1 显示金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，耐药率 90% ，除万古霉素未见耐药菌株外，对苯唑西林，庆大霉素，环丙沙星和红霉素的耐药性明显的上升了，尤其是 MRSA ，从 80 年代末发现到 2000 ～ 2003 年上升至 66.9% 。深入分析 2000 ～ 2003年1250株MRSA对常用抗生素的耐药性，结果发现四环素为90%，头孢唑林为93%，青霉素为100%，庆大霉素为93.4%，环丙沙星为94.8%，红霉素为94.1%。这些结果提示，我院 MRSA 为多重耐药菌株， 对β- 内酰胺类、红霉素、庆大霉素和环丙沙星均耐药，临床没有机会选择这些抗生素治疗 MRSA感染。治疗MRSA的首选为糖肽类抗生素，我院至今未发现万古霉素耐药的MRSA。 　　据美国 CDC 报道，全世界每年约有 100 ， 000 人感染 MRSA ，并在不断地增加。 MRSA 中虽只有很少比例为社区 MRSA （ CA-MRSA ），但有增长趋势。 CA-MRSA 菌落生长较院内 MRSA 小，多表现为异质性耐药； CA-MRSA 毒力较强，由于可产生葡萄球菌肠毒素 B 和葡萄球菌肠毒素 C，可导致 中毒性休克综合征； CA-MRSA 比院内 MRSA 繁殖快。所以 CA-MRSA 对社区人们健康已构成威胁，美国、澳大利亚已有报道。 　　金黄色葡萄球菌的耐药机制： 　　一． 金黄色葡萄球菌对β－内酰胺类耐药机制，主要包括 　　1.产β－内酰胺酶：青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类（主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林）是耐药的，但对酶稳定的青霉素类（主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林），加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的，提示这类菌株单产β－内酰胺酶。 　　2.青霉素结合蛋白（PBP2a）突变：MRSA几乎对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的。根