第八章 TLDE-2014年第4期解读.pptxVIP

《柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志（中文版）》2014年 ? 第1卷 ? 第4期内容解读;全文解读;全文目录;论著;研究背景： 开展减重手术 的随机试验结果表明，糖尿病合并肥胖的患者通过减重可以降低药物负担，并且通常能够在 2 年内达到糖尿病缓解。 关于减重手术在超重2 型糖尿病患者中的疗效报告还很有限，主要来自一些针对胃旁路手术、空肠旷置术或介入手术的观察性研究 ，这些研究报告在实施以上手术后患者出现血糖改善，但多达 7% 的患者会出现严重的围术期并发症。减重手术的真正益处仍不确定。 ;研究目的 验证腹腔镜下可调节胃束带术在超重（ BMI 为 25~30 kg/m2）但非肥胖的 2 型糖尿病患者人群中是否存在相似的血糖控制效应。 ;LRYGB;研究方法 澳大利亚的一项开放标签、平行、随机对照单中心研究 入组标准：年龄为18~65 岁的2 型糖尿病患者，且身体质量指数（BMI）为25~30 kg/m2 入组患者按照1:1的比例随机分为两组：一组接受腹腔镜下可调节胃束带术联合多学科糖尿病护理；另一组仅接受多学科糖尿病护理。 主要终点：随机入组2 年后的糖尿病缓解率。 ;;腹腔镜下胃束带术可显著缓解糖尿病;胃束带术的减重效果优于单纯多学科护理;胃束带术组患者的HbA1c 达标率明显高于多学科护理组;研究结论;本研究的局限性： 样本量较小（每组24-26例）。 开放标签、单中心、随访周期较短。 本研究在多学科护理组并未进行强化生活方式干预来达到减重目的。 纳入研究患者HbA1C较低（6.9%、7.2%），在病程较长或血糖控制不佳（ HbA1c8%）的 2 型糖尿病患者中，血糖获益目前尚不确定。 本研究中纳入的受试者是新诊断为 2 型糖尿病并自愿随机接受腹腔镜下可调节胃束带术的患者，不能代表所有 2型糖尿病超重人群，因此限制了本研究结果的普适性。;述评:减重手术对超重糖尿病人群血糖控制的影响;代谢手术治疗糖尿病的适应证 （1）BMI≥35有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。 （2）BMI 30～35 T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。 （3）BMI 28.0～29.9亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围85cm，男性90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。 （4）对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。 （5）BMI 25.0～27.9的T2DM病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。 （6）年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的t2dm病人。 ?代谢手术治疗糖尿病的禁忌证 （1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的病人，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人。 （2）明确诊断为1型糖尿病的病人。 （3）胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM病人。 （4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。 （5）BMI28且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病病人。 （6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。;论著;?2014?年?1?月?31?日之前以英文发表的关于成年人（年龄?19?岁）的研究检索结果显示血糖控制对糖尿病患者预防微血管病变具有重要作用?。 支持严格血糖控制对预防大血管并发症和延长生存期有益这一观点的证据并不充分，尤其是在已证实存在心血管疾病的患者中。过度的血糖控制甚至可能会增加心血管死亡率?。 ACCORD研究与ADVANCE研究不同结果给人们带来了思考。;2008年AHA对ACS合并高血糖患者提出以下重要建议：??? 1、怀疑和确诊ACS患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平A）。??? 2、合并ACS的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为90mg/dL至140mg/dL），尽量避免低血糖（证据水平C）。??? 3、在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。??? 4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平C）。??? 5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平