医疗机构设置审批.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址：沈阳市皇姑区 号 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别：综合门诊部 名 称：沈阳皇姑综合门诊部 选 址：沈阳市皇姑区号 所有制形式：个体 经营性质：门诊 床位（牙椅）： 服务对象：社会人群 诊疗科目： 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴设置医疗机构申请书； ⑵设置医疗机构审核意见表； ⑶设置可行性研究报告； ⑷选址报告； ⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明； ⑹《建筑设计平面图》。（按实际主图并标识清楚，指示明晰）; ⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支； ⑻医疗机构名称核定申请表; ⑼医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满5年的相关证明； ⑽卫生行政部门规定提交的其他材料； ⑾委托申报的，应提供授权委托书。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称：沈阳皇姑综合门诊部 选 址：沈阳市皇姑区号 床位(牙椅)： 服务对象：社会人群 服务方式：门诊 所有制形式：个体 经营性质：营利性 诊疗科目： 根据提供的材料和目前情况，拟设置急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科，设置诊疗科目将根据诊所执业登记申请，视实际情况再调整。 法定代表人(主要负责人)： 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 附表3 设置医疗机构批准书 批准文号:沈皇卫字〔2013〕号 --同志: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别:综合门诊部 名 称:沈阳皇姑综合门诊部 选 址:沈阳市皇姑区号 经营性质：营利性医疗机构 床位:无 服务对象:社会人群 诊疗科目: 急诊室、内科、外科、中医科、医学影像科、检验科。 投资总额:200万元 注册资金：50万元 其他:无 本批准书有效期至 2014年 5月9日止。 批准机关: (章) 2013年12月9 日 注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。 填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。 附表4 设置医疗机构备案书 沈阳市卫生局： 经我区卫生局研究决定，设置一所综合门诊部的医疗机构，该医疗机构选址在 沈阳市皇姑区号 ；投资总额为 200万 。请予以备案，并请核定以下项目： 类别：综合门诊部 名称：沈阳皇姑综合门诊部 诊疗科目：急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。 其他 备案单位： （章） 年 月 日 附表7： 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号：沈皇卫字（ ）第 号 核准机关：皇姑区卫生局 申请单位（人）： （章） 地址：沈阳市皇姑区号 邮编：110032 电话： 申请核