医疗保险事业中的信息化建设.pdfVIP

科技信息 计算机与网络 医疗保险事业中的信息化建设 南京莱斯信息技术股份有限公司 庄 青 ［摘 要］随着我国医疗保险覆盖范围的不断扩大和覆盖人群的不断增加，医疗保险事业已经成为现代社会的一个重要组成部分。 本文通过分析医疗保险信息化的积极现实意义，并提出了切实可行的建设内容和措施方案。 ［关键词］医疗保险 信息化 信息技术 “人人享有健康”是医疗保障建设的普遍性目标，随着医疗保障事 基本特征信息，对个人健康状况做详细记载，建立个人的健康电子档 业的发展，信息化管理改革的深化，信息技术广泛应用，整个信息化建 案，通过对采集的人口基本、健康情况及各地地理位置、环境的分析，预 设无论是硬件配置还是软件设计，都比较科学合理，促使医疗保险信息 测人群健康发展趋势，为基金筹集与支付提供决策依据。 化建设取得了长足进步。目前医疗保险信息总体呈现：一是医疗保险信 3.定点医疗机构服务和监控系统。主要功能是收集定点医疗机构和 息化建设程度不平衡，部分地区比较高，实现了持卡就医，与定点医疗 定点零售药店两类服务的规模、服务水平及质量管理等方面的信息，并 机构联网实时结算。二是“金卡”工程建设逐步实施，一体化建设成为发 加以分析评价，为资格的审查与评定提供依据；对所提供的服务项目进 展的主流。三是与定点医院管理系统的结合程度比较紧密，社区卫生服 行审核；对定点医疗服务机构的服务质量进行核查控制；对服务项目及 务逐步展开，实现了对医疗整个需求供给过程的实时监控。四是利用医 费用发生情况进行核查审计。通过了定点医疗机构资格评估和服务质 疗保险数据进行监控和分析，为合理利用医疗资源提供依据。 量评价机制及双层医疗服务供给网络，加强对医疗服务市场的管制，进 一、信息化在医疗保险中的积极意义 一步提高医疗干预的能力，完善医疗机构的费用支付机制，发挥医疗基 医疗保险管理体制是医疗保险经办机构、被保险人群、医疗服务提 金的最大使用效率。 供机构和政府之间相互依存、互相作用的一个有机系统。原始的医疗保 4.医疗保险财务管理系统。主要功能是为医疗保险机构提供有关财 险管理体制，无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率 务管理信息，使其准确了解医疗保险经费流动情况、个人账户及统筹基 低下。实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成 金账户资金变动情况、医疗保险成本及效益情况，以及对医疗保险基金 本，提高社会经济效益，有利于社会进行宏观调控；实现医疗保险管理 运用的审计、监督情况。改革医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付 信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，管理者能动态收集全 制度，形成有效的医疗服务第三方购买机制，发挥社会医疗保险基金的 社会的医疗情况和信息，使医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节 服务购买者的角色，以引导、约束和控制医疗服务机构的行为，促使不 的控制管理，及时发现医疗保险中存在的问题，采取相应的管理措施， 断提高医疗服务的质量。 将事后管理变成事前管理。 5.医疗保险社区卫生服务平台。主要功能是以居民健康为中心、家 标准化和格式化。信息技术可以实现指标体系的标准化和资格条 庭为单位、社区为范围，以老人、妇女、儿童、残疾人为重点人群，集预 件格式化，把定性的要求转变为定量的数据，保证在资格审查、费用筹 防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育为一体，兼具有效性、经济 集、费用结算、检测评价等政策应用上的统一性，保证参保人、参保单 性、方便性、综合性和连续性的服务模式。 位、医疗服务机构等管理服务对象适用政策的公平。如国家对药品、医 三、实现医疗保险信息化的建设措施 疗耗材、诊疗服务的统一管理，能够有效避免定点医疗机构临床医生开 当前医疗保险信息化建设重点主要有以下几个方面。 具处方时混乱，保证参保人按照其实际需求获得基本的医疗卫生服务 1.注重医疗保险信息管理的法制化建设。我国医疗保险信息