医療委任代理人委任书.PDFVIP

醫療委任代理人委任書 茲委任______________為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒， 且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願時，同意由其依安寧緩和醫療條例第五條第二 項之規定，代為簽署『選擇安寧緩和醫療意願書』。 立意願人 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 受任人 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 後補受任人（一） （得免填列） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 後補受任人（二） （得免填列） 簽 名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 中 華 民 國 _______年 _______月 _______日