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工程情况 工程名称* ? 建设单位名称* ? 建设单位地址* ? 工程负责人* ? 电??? 话* ? 工程设计单位* ? 合同编号* ? 合同签订日期* ? 主要施工项目* ? 设 备 数* ? 工程计划施工日期 开工* ? 工程总预算(万元) 土建 ? 竣工* ? 设备 ? 施工单位基本情况 单位名称* ? 单位地址* ? 组织机构代码* ? 法定代表人* ? 许可证编号* ? 许可证有效期* ? 现场施工组织 施工机构名称* ? 施工机构地址* ? 电??? 话* ? 传??? 真* ? 施工现场负责人* ? 移动电话* ? 现场技术负责人* ? 移动电话* ? 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 ? ? (万元) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 设备情况*? (此页可复制) 序??? 号 1 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序??? 号 2 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序??? 号 3 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序??? 号 4 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 制造日期 ? 土建工程施工单位* 项目名称 单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 土建工程监理或验收单位* 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 提交的文件资料 序号 文件资料名称 备?? 注 1 施工单位资格证明 ? 2 ? ? 3 ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓? 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 ? ? 施工单位法定代表人*：????????????????????????????? 日期： ? 施工现场负责人*：???? ?????????????????????????????日期： ? 现场技术负责人*：?????? ???????????????????????????日期： ? ? 备??? 注 ? ? ? ? ? ? ? 安全监察机构意见 ? 接受告知书人员：???????????????????????????????? 日期： ???????????????????????????????????????????????????????????? （印? 章） 意见： ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 意见通知书编号：??????????? 发出意见书日期： ? ? 免费法律咨询，3分钟100%回复！我要发布法律咨询