融资事项确认表(样表).docVIP

投资融资事项确认表 填表日期： 项目编号项目名称 用资方 名 称 控股股东 经营性质 实际控制人 注册资金 成立时间 相关资质 取得的证照 项目进展情况 项目规模及用途明细 （填写总规模） 具体规模（1） 具体规模（2） 具体规模（3） 具体规模（4） 融资额度 融资期限 自有投入 到帐 抵押、质押、担保 评估价值 评估方法 还款资金来源 资金使用计划 形成收入的时间和金额 财务状况 请附最近两年和最近一期资产负债表、损益表 后期融资需求 已接触机构 用资方 负责人 姓 名 手 机 用资方 联系人 姓 名 手 机 传 真 传 真 电子邮箱 电子邮箱 其他需要说明的问题 声明：本确认表所填写的内容已准确无误的反映了此次融资的基本情况，所述内容无虚构和重大遗漏问题，真实地体现了本公司在此次融资中的意愿和态度，可以作为金融机构或投资机构评估此次融资行为的依据。　 法人签字： 公司公章： 融资项目确认表填写说明 项目名称 所在地区：细化到县； 用资方 名称：填写公司全称； 经营性质：国有、民营、股份（注明国有控股或民营控股）； 注册资金 控股股东：若无控股股东的情况下填写第一大股东名称； 实际控制人：最终追溯自然人、国有资产管理部门或其他最终控制人 成立时间：公司设立时间； 相关资质：资质； 取得的证照：《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《国有土地使用证》和《商品房预售许可证》）的取得情况；保障性住房或政策性地产项目要说明是否取得政府的批文或由项目所在地发改委、住建局或开发区管委会等出具的证明；矿业项目必须注明《采矿许可证》的取得情况；取得的其他批文或证明也请填写在这栏； 项目进展情况：截至填表日，对项目进展情况作简要说明； 项目规模及用途明细：填写本融资项目的总规模（开发面积、开采量或投资总额）及资金的使用方向的明细，例如：结算前期工程款**万元，后期建安**万元，配套设施**万元，绿化**万元。具体规模是指项目中不同类型的资产所占的规模，例如：回迁房**万平米，写字楼**万平米，酒店**万平米，公寓**万平米，住宅**万平米，底商**万平米等，如果资产类型较多可增加栏目填写； 融资额度：填写所需资金的使用额度（亿、万）； 融资期限：填写所需资金的计划使用期限（年、月）； 自有投入：截至目前用资方自有资金已实际投入的金额（自有投入中如果含有借贷资金，请说明出资方和具体的金额），如果后期还有追加投入，请说明追加投入的时间点和金额（亿、万）； 到帐期限：用资方可接受的资金最晚到帐日期（年、月、日）； 抵押、质押、担保（评估价值、评估方法）：简要说明可用于抵押、质押或担保的全部资产名称及各类资产目前的详细状况。如做过资产评估，请按评估报告的评估结果填写；未做评估的可以按市场同类资产的价值打折估算。评估方法可以具体填写，也可以：市价×＊％的估算方式表示。 还款资金来源：请说明还款资金来源于哪个项目，哪种方式的收入； 资金使用计划：按时间顺序说明资金的使用方向及具体用途； 形成收入的时间和金额：填写预计形成收入的时间（年、月）和收入总额（亿、万），以及在融资期限内各个回款周期（年、月）的具体金额； 财务状况：请附上近两年及最近一期的资产负债表、损益表； 后期融资需求：是否存在后期融资需求？如有，请作简要说明，没有请填“无”； 已接触机构：在此之前接触过金融投资机构