液压电梯施工自检报告 - 台州市特种设备监督检验中心.docVIP

受控文件号： 液压电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 GB21240-2007 《液压电梯制造与安装安全规范》 液压电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 液压电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： □液压客梯 □液压货梯 型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 上行额定速度: m/s 油缸数量: 下行额定速度： m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日 该液压电梯施工质量符合液压电梯安全技术规范 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯证书质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数控制柜主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件 (4) 安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书型试证 限速器型试证 安全钳型试证 缓冲器型试证 破裂阀型试证 安全电路型试证 控制柜型试证 单向节流阀型试证 高压软管的出厂合格证书编号： 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 破裂阀的调试证书号： 破裂阀的调整图表号： (5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； 机房或机器设备间 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： (7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数 液