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表里双解剂2006-6-4 10:52:00 第七章 表里双解剂 表里双解剂这一章的定义实际上很好理解，就是既解表又治里，所以这个解表当然用解表药，那治里呢，那就有清热泻下分别，还有温里的，所以这定义就是既有解表药，又有治里的药，合并组成，既有解表和治里双重作用的方剂。 那么这个方剂实际上可以不作为一个单独的章节来谈，这些方子都可以分别附在其它的方子里面谈，在这儿作为本科生的教学，就是给大家一个明确的概念，因为在中医治病，一开始在讲解表剂的时候，强调了一个治疗外邪为病，所谓善治者治皮嘛，中医也有个习惯用语：“先表后里”，这是一般规律，而且这是从伤寒来说的，在《伤寒论》里就有，“表急救表，里急救里”，条文上就有，“解表以桂枝汤，救里以四逆汤”，所以这是一种变通的办法，但是《伤寒论》时这处变通的办法，仅仅是可以根据证情的缓急，或者治里，或者治表，这是一个。当然《伤寒》也有表里并治的方剂，另外在温病里面也提出一个问题，吴又可的《温疫论》，从我们过去讲的达原饮来说，柴胡达原饮不是从达原饮加减而来嘛，它呢认为疫邪的伤人从口鼻而入，所以不从解表入手，而是从通畅三焦入手，通畅三焦以后呢，邪自然从表而出，从里而下，那么以后又发展了一句话，叫“伤寒下不嫌迟”，因为伤寒只有在邪传阳明，阳明腑实的时候，才能下，才能用泻下的办法，而这个泻下呢，主要是以承气为主，它分了三个承气，用起来承气，特别是证分的非常清楚，而有些条文里还先用小承气，然后才用大承气，那么伤寒泻的是燥屎、热积，可是在温病有一句话相反，叫下不嫌早，一个是下不延迟，一个是下不嫌早，那么特别在温病里面下的不一定下的是燥实，特别夹湿的，两个标准还不同，伤寒的下，大便通利以后就应该不再下了，而温病的下，它往往开始并不是燥积，它的形容大便溏污如酱，越泻大便越成形，必须泻到大便颜色正黄成条，才算正常。这个是这个区别，那么还有一些不见表证，实际上就可以用下法，你例如我们所说的痢疾不怕当头下，拉痢疾，里急后重，下利赤白，在没有表证的时候，就用下法来治疗，去其肠胃积滞，这样使它的郁热从下而出，那么痢疾能够早日复愈，对于初学的一般的概念提出来，先表后里，是防止外感病，外邪致病辨证不清的时候，误用了泻法，那么这个问题在过去某些地区，有这个偏向，《伤寒论》上有好多救误，例如在江苏的徐州地区过去有个习惯，大人小孩生病，先吃半两大黄，泻了好了就算了，泻了不好再吃药，再找医生，当然是解放前的医疗条件所致，因此形成一种习惯，而现在有一种倾向，强调了大黄的作用，往往也在所谓的炎症的时候，用大黄，当前对大黄的研究是比较热，所以讲本科的时候，把这一点给它讲清楚，很有必要。 另外有个意义，在这里面告诉初学的人，既要考虑到前面所讲的这些情况，又要考虑到可以同治的这样一种情况，就是表证跟里证同时存在，并重的时候，表里都重的时候，那么可以想办法表里合治，那么这样两步合在一步走，把两种方法合在一个方子里面，那么这样就收效更快。实际上通过这一章，给初学者一个概念，治法的灵活性，治法的合并应用，所以这样把它单独的另立一章。 那么在这儿既立一章，由于它的里证以及表证都有寒热不同，它有个有形跟无形的问题，所以既有解表清里，也有解表攻里，还有解表温里，这样一共三个方法，这样分类来介绍表里双解这几个代表方，那么在这种情况关于使用注意那就容易了，把这问题说明白以后，就可以理解这里面的东西了，三个注意的方法，在讲本科的时候还要特殊一点，就是中医有好多规律，治疗的规律要灵活起来看，这个问题就要强调在学的时候抓住它的精髓，在运用的时候要辨证准确，包括本科生，写这一章的目的以及在教学当中如何来掌握它。 第一节 解表攻里 大柴胡汤 《金匮要略》 【组成用法】柴胡半斤（15g） 黄芩三两（9g） 芍药三两（9g） 半夏半升，洗（9g） 枳实四枚，炙（9g） 大黄二两（6g） 大枣十二枚（5个） 生姜五两（15g） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 【本方功用】和解少阳，内泻热结。 【适用范围】少阳与阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，口苦，郁郁微烦，心下满痛或痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄厚，脉弦有力。 【方义讲述】这个大家都比较熟悉，在临床上用也比较多。拿现在来说肝、胆、胰，基本都用这些方法，都是用中医治疗肝脾胃的办法，那么大柴胡在这里面应用的变化非常广泛，那么大柴胡汤具体的临床应用那是相当多的，我们主要的要掌握大柴胡的精神实质，这个方子的特点在哪儿，那么从这个方子跟小柴胡比较，最容易掌握，它有几个特点，小柴胡汤心烦喜呕，默默不欲饮食，这是小柴胡的一个证，可是在大柴胡里面不同，它是呕不止，它不是喜呕了，那么跟解释小柴胡汤的喜呕，来疏胆气，因为少阳为病，胆气郁，所以一呕以后它的气就一伸