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预制商品混凝土和混凝土预制构件厂 实验室资质申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 黑龙江省建设厅 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： 检测仪器、设备清单； 技术人员的职称证书、身份证及岗位证书原件及复印件； 内部管理制度及质量控制措施。 本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证后,省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构基本情况 机构名称 负 责 人 照 片 机构地址 联系电话 传 真 电子邮箱 法人(负责人) 职务 职称 技术负责人 职务 职称 中级职称人数 高级职称人数 总人数 房屋建筑面积（m2） 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 申请检 测范围 预制商品混凝土实验室 □ 混凝土预制构件厂实验室 □ 备注  二、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂实验室人员情况登记表 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 专业 学历 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 三、主要增项仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 主要仪器设备 名称/型号/规格 指 标 / 校准机构 有效 日期 自检/校项目 /校规范名称及编号 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度  检测单位申报检测范围： 预制商品混凝土实验室 □ 混凝土预制构件厂实验室 □ 法定代表人(负责人)签字： （公 章） 年 月 日 当地建设行政主管部门意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 省建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日