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病历书写与医疗安全 安图县医院 医务科 周振霞 病历定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历如住院病历 一、病历书写的相关法律规定 《医疗机构病历管理规定》 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案 病历书写的相关法律规定 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（实习医务人员、进修医务人员、轮转医务人员）。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历书写的相关法律规定 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病历书写和审查制度 病历书写规范 病历等文件记载缺陷的表现 1、病历首页遗漏基本项目 《病历书写基本规范》第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚