医疗和护理文件书写.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （一）书写要求 　1、必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。 　2、日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。 　3、床号、姓名；凡手术、分娩、危重以“ * ”注明；每个病人的报告之间空一行。 （二）书写顺序及内容 病区、日期、 病人总数 ，新入、转入、出院、转出、危 重、手术、分娩、死亡，无入院者写0， 不能写“／”。 页数、签名。 1、填写眉栏各项 2、顺序 离开的病人 出院、转院及转科（去向）死亡（时间） 进入的病人 入院、转入（由何科、何院转入）。 本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人 预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗，按床号顺序记录  患者 男 46 岁 良性胰腺炎于下夜入院 *5 秦某 陈旧性心梗，心衰经抢救无效于22：40死亡 * 29 吴某某 患者明日在全麻下行左乳腺癌改良根治术 7 余某 患者今日在全麻下行全胃切除术 *33 杨某 患者 女 38岁 剖腹产术后由妇产科转入 21 李某 患者 女 30岁胆囊结石今日入院 30 刘某 肾结石转泌尿外科 6 陈某 病毒性心肌炎出院于上午 2 吴某 死亡 0 病危 1 病重 2 手术 1 转出 1 转入 1 出院 1 入院 1 病人总数 40 白 班 时间 病人动态报告 病情 床号、姓名 中西医诊断、符号 福建中医学院模拟教学医院 病区 病 室 报 告 2006 年 6 月 15 日 签名 张立 第 1 页 病案的排列和保管 　一、住院病人的病案排列 　　1、体温单； 　 2、医嘱记录单 　　3、入院记录 　　4、病史及体格检查 5、病程记录（手术、分娩）等 6、会诊记录 　　 7、各种检查，检验报告。 　　8、临床护理记录（特别护理记录） 9、病案首页 10、门诊病案。 二、出院病人的病案排列 　　1、住院病案首页 　　2、出院或死亡记录 　　3－7 同住院病案排列 　　8、医嘱记录单（按页数顺序排列）． 　　9、体温单（按页数顺序排列） 　　10、其它 　　11、门诊病历  * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 二、护理记录 护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。  1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。 2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。 3. 记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名 。 4. 护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35 。 5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线,在二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。  一般患者护理记录单 姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 日期 时间 签名 2006.6.5 09:25 患者·················· ···························· 张 阳 以下见危重患者护理记录 李春晖 （ 3 ）页 6. 呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。 7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。 8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实