2015版病历书写规范.ppt

门（急）诊病历要求与格式 4.诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治。 5.法定传染病，应注明疫情报告情况。 6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况） 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断） 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。 诊治医师右下方签名 门（急）诊复诊病历内容 与初诊病历内容基本相同 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊留观病历 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。 实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上 观察期发现患者需要住院