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全民健康保被保人育留停薪在原投保位投保及申表本表供第一投保位填用表承表收件章分民年月日申投保位代民年月份第表壹被保人基本料民身分一姓名出生日期居留年月日村里路籍地址段巷弄室市市街同籍地址通地址村里路段巷弄室市市街日夜被保人章章留停薪期及投保生效日投保位填健保局填育留停薪期核定生效日期起迄起迄年月日年月日年月日年月日留停薪期投保位填健保局填目提前填迄日展延期核定生效日期打起迄起迄年月日年月日年月日年月日肆投保位料位投保位名或受印信健料料通地址保校理局填用人印章人印章批填表明足一本表供育留停薪被保人
全民健康保險被保險人育嬰留職停薪
在原投保單位繼續投保及異動申報表
(本表專供第一類投保單位填用)
表號 :承表 w
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